中耳炎的分類:
1.急性中耳炎:包括急性中耳炎和急性滲出性中耳炎(偶發或多發)。
2.分泌性中耳炎:包括中耳積液和分泌性中耳炎。
3、化膿性中耳炎:包括急性化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎(單純型、骨髓炎型、伴或不伴膽脂瘤型,不包括先天性中耳膽脂瘤)。
第壹,急性中耳炎,AOM)
1.1定義:突發中耳積液,48小時內出現急性耳部感染的癥狀和體征。
1.2病因:急性上呼吸道感染史。
1.3分類:
1.3.1.急性中耳炎:鼓膜急性充血,未見中耳積液;
1.3.2.急性滲出性中耳炎(偶數型):間歇性發作3個月以上的中耳積液急性中耳炎;
1.3.3.急性滲出性中耳炎(頻繁型):12月內急性中耳炎伴中耳積液和/或持續性中耳積液6次以上。
1.4的癥狀:突然耳痛、哭鬧、抓撓、耳悶、聽力下降、耳內有清液或血等。
1.5體征:鼓膜充血腫脹,正常體征消失,可能有液面。鼓膜可見矛盾運動,耳道清晰或血性滲出,嚴重者鼓膜可穿孔。
1.6聽力評估:
1.6.1.聲導抗檢測:4個月以內患者使用1000 Hz,4個月以上患者使用226Hz;
1.6.2.聽力檢測:能配合者,特別是主訴聽力損失者,可檢測是否有低頻傳導性耳聾或其他聽力損失。
1.7實驗室檢查:血常規
1.8鑒別診斷:應與急性外耳炎、外耳濕疹相鑒別。
1.9處理原則:
1.9.1.局部治療:可用酚甘油止痛。鼻腔減充血劑。當地理療。
1.9.2.全身治療:①口服解熱鎮痛藥可緩解耳痛;②不使用抗生素的觀察等待療法適用於能確定無並發癥的急性中耳炎患兒和診斷明確並有隨訪保證的患兒;③如果先用抗生素治療急性中耳炎,應首選阿莫西林,劑量建議為80-90mg/kg/天;④如果患兒初期治療效果不好或48-72小時內無效,需要重新評估確定患兒是否為急性中耳炎,排除其他疾病的可能性。如果確認是急性中耳炎,早期觀察方法應改為使用抗菌藥物,如果已經使用抗菌藥物,應使用其他抗菌藥物。
第二,分泌性中耳炎,OME)。
2.1定義:沒有急性耳部感染癥狀和體征的中耳積液。
2.2病因:各種反復發作的急性上呼吸道感染和免疫功能不完善;腺樣體肥大和腭裂患兒腭帆張肌功能障礙,影響咽鼓管開放的正常活動,導致中耳積液,粘液排出困難。
2.3診斷:
2.3.1.病史:中耳積液的發生和持續時間;
2.3.2.癥狀:耳悶、聽力下降、耳鳴。
2.3.3.專科檢查:耳膜呈琥珀色或深色,有氣液平面或氣泡,耳膜活動度下降;充氣耳鏡被用作分泌性中耳炎的初始診斷和急性中耳炎的鑒別診斷的標準方法。
2.4.聽力學評估:
2.4.1.聲導抗測試:“B”鼓室圖,鐙骨肌反射不能引出。
2.4.2.聽力檢測:能配合者,特別是主訴聽力下降者,可檢測是否有低頻傳導性耳聾或其他性質的耳聾。
2.5輔助檢查:根據病情進展考慮顳骨CT檢查。
2.6保守治療原則:
2.6.1.三個月內觀察等待;
2.6.2.局部對癥治療,可選擇局部理療;
2.6.3.全身治療:酌情使用粘液促進劑;
2.7手術治療原則:
2.7.1.手術原則:選擇手術時應考慮的因素是聽力水平和伴隨癥狀,是否存在影響言語和語言發育的高危因素。高危因素是指永久性聽力損失引起的認知、言語表達障礙、發育遲緩和腭裂、言語和語言發育遲緩或障礙、自閉癥、遺傳綜合征、顱面發育不良等。
2.7.2.手術適應癥:
more持續4個月以上時,伴有聽力下降等癥狀;
②具有高危因素的持續性或復發性OME;
③只要確診為高危兒,無論積液時間長短,都應盡早手術;
④鼓膜或中耳結構損傷;
⑤綜合基層醫生、耳鼻喉科醫生和家屬的意見,權衡手術的利弊;
⑥觀察期內手術指征為壹個好耳的聽力水平在40dB以上;長期OME伴有耳痛、不明原因的睡眠障礙和復發性急性中耳炎。鼓膜背面上方的凹陷囊;聽小骨鏈毀壞術;腸套疊粘連和腸套疊囊內角蛋白的積聚。
2.7.3.手術方式的選擇:如果孩子需要手術治療,鼓室切開術和導尿術是首選。腺樣體切除術只在有明顯鼻咽阻塞或慢性腺樣體炎時使用。
2.7.4.再次手術:約20%-50%的OME患兒在鼓膜置管脫出後復發,需要再次手術。
建議1:無論腺樣體大小如何,再次手術都應行腺樣體切除術(腭裂或黏膜下腭裂除外)。
建議2:4歲以上患者應采用鼓膜切開+腺樣體切除術;小於4歲的患者采用鼓膜置管和腺樣體切除術。
建議三:鼓膜置管術特別適用於高危因素的患兒和再次手術時鼓膜、中耳黏膜有明顯炎癥的患兒。
三、化膿性中耳炎(化膿性中耳炎SOM)
分類:急性化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎(單純型、骨髓炎型、有或無膽脂瘤型)。
3.1急性化膿性中耳炎:
(1)定義:中耳黏膜化膿性炎癥。
(2)病因:肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是常見的侵襲;鼻炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺部感染、麻疹、猩紅熱、流感等均可並發急性化膿性中耳炎。
(3)癥狀:
①上呼吸道感染的全身癥狀史;
②夜間耳痛(跳痛)嚴重,嬰幼兒睡眠不安,哭鬧、抓耳;
③耳膿、耳痛緩解;
(4)聽力下降,可有耳鳴。
3.1.4體征:早期鼓室周圍充血,鼓膜穿孔,膿液排出。
3.1.5實驗室檢查:可以做血常規,膿液培養,藥敏試驗。
3.1.6鑒別診斷:應與外耳道炎及癤腫、外耳道濕疹、感染等鑒別。
3.1.7處理原則:
①局部治療:清潔耳道,負壓吸引排膿;
②抗生素滴耳液(禁止使用耳毒性藥物,但推薦使用氧氟沙星滴耳液,如泰利必妥滴耳液);
③全身治療:酌情使用抗生素,療程不少於10天;支持療法。
3.2慢性化膿性中耳炎:
定義:復發性化膿性中耳炎,遷延三個月以上。
分類:①簡單型;②骨潰瘍型;③膽脂瘤型。
3.2.1慢性中耳炎(單純型):
(1)定義:是最常見的壹種慢性中耳炎,多由反復上呼吸道感染引起,主要病變位於中鼓室黏膜。
(2)病因:多為反復上呼吸道感染時,致病菌經咽鼓管侵入鼓室所致。
(3)臨床特征:耳部流膿,多為間歇性,粘液性或粘液膿性,壹般不臭。量不壹,上呼吸道感染時,膿液量可增加。
(4)專科檢查:鼓膜穿孔多以張力為中心,大小不等,但穿孔周圍有殘留鼓膜。鼓膜黏膜呈粉紅色或蒼白色,可輕度增厚。
(5)聽力學檢查:耳聾為傳導性聽力損失,聽力損失多為輕中度。
(6)輔助檢查:顳骨CT常為氣化型或屏障型,無骨缺損破壞征象。
(7)處理原則:
①積極治療上呼吸道疾病,如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎;
②局部藥物治療:滴耳液可用抗生素水溶液(禁止使用耳毒性藥物,推薦使用氧氟沙星滴耳液,如泰利必妥滴耳液);
③如果鼓膜大穿孔影響聽力,耳幹後2個月左右鼓室成形術或鼓室成形術可行。
3.2.2慢性中耳炎(骨髓炎型):
(1)定義:又稱壞死性中耳炎或肉芽腫性中耳炎;
(2)病因:多由急性壞死性中耳炎引起。組織破壞廣泛,病變達骨,聽小骨和鼓竇周圍組織可壞死;黏膜上皮被破壞後,局部形成肉芽組織或息肉;
(3)臨床特征:耳部膿性分泌物持續存在,膿性之間有血絲,常有臭味。鼓膜張力大穿孔可累及鼓膜環或邊緣穿孔。鼓室有肉芽或息肉,可通過穿孔從外耳道突出;
(4)聽力學檢查:傳導性聽力損失可達中重度。
(5)輔助檢查:顳骨CT掃描顯示硬化或阻塞型,伴有骨缺損和破壞;
(6)處理原則:
①要積極治療上呼吸道的病竈性疾病,如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等;
②對於引流通暢的患者,以局部用藥為主,但應註意定期復查;
③對引流不暢或懷疑有並發癥的患者,應根據病變範圍行改良乳突根治術或乳突根治術,同時酌情行鼓室成形術,重建聽力。
3.2.3慢性中耳炎(膽脂瘤型):
(1)定義:是位於中耳的囊性結構,內充滿脫落的上皮和含有膽固醇結晶的角化物質,故稱為膽脂瘤。
(2)病因:膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚。由於膽脂瘤的直接壓迫或膽脂瘤釋放的化學物質的作用,可破壞周圍骨骼,擴散炎癥,導致壹系列顱內外並發癥。
(3)臨床特征:耳部長期持續膿性分泌物,有特殊氣味,鼓膜松弛或緊張的後部及上部邊緣穿孔。從穿孔可以看出鼓室內有灰白色鱗片狀或豆渣狀物質,很臭;
(4)聽力學檢查:壹般有重度傳導性耳聾,若病變波及耳蝸,則為混合性耳聾;
(5)輔助檢查:顳骨CT檢查可見骨質破壞,邊緣致密銳利,腔密度增高,聽小骨部分或完全破壞;
(6)治療原則:早期實施改良乳突根治術或乳突根治術,徹底切除病竈,預防並發癥,以獲得幹耳,並酌情進行鼓室成形術以改善聽力。
(7)鑒別診斷:結核性中耳炎、乳突炎、組織細胞增多癥、嗜酸性肉芽腫。