1.肝門部膽管癌的外科治療目前治療肝外膽管癌最有效的方法是手術切除，但膽管癌的生物學行為決定了其臨床切除率低的特點，尤其是肝門部膽管癌，壹旦確診往往處於晚期，手術切除難度較大。據報道，可手術切除的膽管癌約為5% ~ 50%，平均為20%。
(1)術前準備:由於肝門部膽管癌切除範圍廣，很多情況下需要同時進行肺葉切除，患者往往黃疸嚴重、營養不良、免疫功能低下，且膽管癌患者年齡普遍較大，因此做好術前準備非常重要。
①壹般準備:系統的實驗室和影像學檢查，了解壹般情況，補充生理所需的水和電解質，術前、術中使用抗菌藥物。術前要確認心肺功能是否能耐受手術，輕度心肺功能障礙術前要糾正，凝血功能障礙也要盡可能術前糾正。
②保肝治療:對於長期重度黃疸患者，尤其是可能進行廣泛肝、膽、胰切除的患者，術前評估肝功能和保肝治療非常重要。有些病變可以局部切除，因為肝臟儲備狀態不夠，難以承受，失去手術機會。壹些術前準備充分的患者，還是可以順利度過圍手術期的。術前準備是保證手術安全、減少並發癥和死亡率的前提。以下情況說明肝功能差，不適合肝臟手術，尤其是禁止半肝以上的肝切除或胰腺切除:a .血清總膽紅素在256μmol/L以上；b .人血白蛋白在35g/L以下；c凝血酶原活性低於60%，時間延長6s以上，註射維生素K1周後仍難以糾正。
③吲哚青綠清除試驗異常。術前用CT測量全肝體積，計算出待切除肝臟的體積，有助於評估肝門部擴大型膽管癌根治術後的肝功能。此外，葡萄糖耐量試驗和前白蛋白的測定有助於評估患者的肝功能，術前保肝治療是必要的。但如果不能解除膽道梗阻，依靠藥物保護肝臟是無效的。目前常用的藥物都是以降轉氨酶、補充能量、增加營養為目的。高滲葡萄糖、人血清白蛋白、支鏈氨基酸、葡糖醛酸內酯(葡糖醛酸內酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。，並且在保肝治療前要註意避免使用對肝臟有害的藥物。
④營養支持:術前適當的營養支持可以改善患者的營養狀況，減少術後並發癥。研究表明，腸外營養能增加淋巴細胞總數，改善免疫機制，預防感染，促進傷口愈合。目前公認圍手術期營養支持對降低並發癥發生率和手術死亡率，促進患者康復有積極作用。對於普通患者，可采用外周靜脈營養；重癥患者或預計要進行大手術者，可在術前5-7天留置深靜脈輸液管。對輕度肝損傷患者進行營養支持時，熱量供應為2000-2500大卡/天，蛋白質1.0-1.5g/(kg·d)，糖占非蛋白質熱量的60%-70%，脂肪。肝硬化患者熱量供應為1500 ~ 2000大卡/天，蛋白質用量為1.0 ~ 1.5g/(kg·d)，無肝性腦病。當出現肝性腦病時，需要限制蛋白質的用量。可根據病情給予37% ~ 50%的支鏈氨基酸提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達到營養支持和治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸的用量為1g/(kg·d)，脂肪為0.5 ~ 65438+。還必須補充足夠的維生素和微量元素。梗阻性黃疸患者，熱量供應應在25 ~ 30k cal/(kg·d)，糖含量應在4 ~ 5g/(kg·d)，蛋白質應在1.5 ~ 2.0g/(kg·d)，脂肪含量應限制在0.5 ~ 1.0g/。256μmol/L，膽汁引流配合營養支持是可行的。減黃治療:目前關於術前減黃引流仍有爭論。不主張減黃的理由有:a .減黃後的死亡率和並發癥率沒有下降；b .術前內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功；c .術前經皮肝穿膽道引流(PTCD)的並發癥，尤其是閉塞性膽道感染，威脅極大。
主張減黃的理由有:a .擴大根治術需要做好術前準備，減黃是必要的；b術前減壓3周優於1周和2周；c .內皮系統功能和凝血功能有明顯改善；d在細胞水平，如前列腺素代謝，有利於減輕肝損傷；e .有利於大面積肝切除的安全性。在我國，對於血清總膽紅素高於256μmol/L的病例，壹般在計劃進行根治性手術或大面積肝切除術前，采用減黃引流。壹般認為黃疸嚴重，持續時間長(1個月以上)，肝功能差。而且要先做大手術減黃疸，引流是有益的，也是必要的。肝功能恢復不理想，大手術的選擇要慎重。國外已有人成功減黃，采用患側靜脈幹介入栓塞，促進患側肝臟萎縮和健側肝臟增生，不僅有利於手術，還可減少術後肝臟失代償的並發癥，可供借鑒。
⑤判斷病變切除的可能性:是肝門部膽管癌術前準備的重要環節，有利於制定可行的手術方案，減少盲目性。主要根據影像學檢查判斷，但術前很難做到準確判斷，有時需要剖腹探查才能確定，所以要強調各種檢查方法的互補性。壹般對膽管癌手術切除可能性的判斷可以根據術前PTC、CT和SCAG進行初步估計，但最終仍需依靠術中所見和術中超聲，也可通過術中經肝膽管造影進行判斷。壹些作者認為，符合以下條件的膽管癌是可以切除的:
A.門靜脈沒有被腫瘤侵犯。
b非腫瘤側的門靜脈和肝動脈未受腫瘤侵犯。
遠端膽總管應具有足夠長的正常膽總管以供切除。
d膽管癌侵犯近端膽管，至少壹個膽管的二級分支連接正常。
如果影像學檢查顯示腫瘤累及四個及以上肝膽管，切除可能性為零；如果受侵膽管少於3個肝段，可能切除50%左右；如果只累及壹個肝膽管，切除率可能達到83%。如果發現肝動脈、腸系膜上動脈或門靜脈被包裹，切除率仍為35%，但如果血管完全閉塞，切除率為零。以下情況應視為手術切除的禁忌癥:a .腹膜種植轉移；b .廣泛肺門淋巴結轉移；c .雙側肝內轉移；d .雙側肝管侵犯2級以上；e .固有肝動脈或兩肝動脈同時受侵；f雙側門靜脈主幹或門靜脈主幹被腫瘤直接侵犯。
⑥下列情況不宜行根治性切除術:
A.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或網膜上的腫瘤轉移結節。
B.肝臟和十二指腸韌帶外的肝膽管受累。
C.血管造影顯示雙側門靜脈主幹受累。
(2)手術方式:壹般來說，膽管癌切除術的手術方式取決於腫瘤的部位和分類。根據鉍-柯萊特臨床分型，ⅰ型腫瘤可采用腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門淋巴結)；ⅱ型行腫瘤切除和尾狀葉切除，以顯露肝方葉，其余範圍同ⅰ型；在上述基礎上，ⅲ A型同時切除右肝，ⅲ B型同時切除左肝；ⅳ型腫瘤侵襲範圍廣，切除難度大。可以考慮全肝切除和肝移植。尾葉位於第壹肝門後方，其肝管較短，靠近肝門膽管匯合處。左、右尾狀葉肝管分別匯入左、右肝管或左肝管和左後肝管。肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織的浸潤和擴散非常普遍。膽管癌侵犯匯合處以上肝管可能侵犯尾狀葉肝管和肝組織。有壹組占97%的報道。因此，尾狀葉切除應是肝門部膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞不僅可以直接浸潤，還可以通過血管、淋巴管或通過神經周間隙轉移到肝內外膽管和肝十二指腸韌帶的結締組織中。因此，手術切除膽管癌時應仔細解剖，切除神經纖維、神經叢，有時甚至右腹神經節。應該是膽管癌根治性切除的基本要求之壹。同時要盡可能徹底地清除肝十二指腸韌帶和脂肪淋巴組織中的結締組織，實現肝門區血管的“骨骼化”。近年來，肝門部膽管癌手術切除率明顯提高，切除率從10%提高到50%左右。
①切口:可采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂狀切口，以獲得較好的顯露。
②探查:切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變範圍。如果有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術是不可能的，不應強行手術。必要時，應對可疑病變的冷凍組織切片進行活檢病理檢查。肝門部腫瘤的探查，可拉起肝方葉，分離肝門板，進入肝門橫溝，向兩側分離。壹般可見橫溝深部硬結，相對固定，常向內延伸至肝臟。這時要註意檢查左右肝管的受累情況。然後，操作者將左手食指或中指伸入網膜孔內，用拇指在肝十二指腸韌帶前方觸摸肝外膽管、肝動脈、門靜脈主幹的全過程，了解腫瘤侵犯血管的情況。我們可以結合術中超聲、術中血管造影等。，並與術前影像學檢查資料進行對比，進壹步掌握腫瘤的分類和分期，根據探查結果調整或改變術前計劃的手術方式。
③ⅰ型膽管癌切除術:決定進行腫瘤切除術後，先解剖肝十二指腸韌帶內的組織，將肝十二指腸韌帶前方的腹膜貼於十二指腸上部切開，分離位於右前方的肝外膽管，再解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位於後方的門靜脈主幹。三種導管分離後，均用細矽膠管抽離，然後解剖Calot三角，切斷並結紮膽囊動脈，將膽囊與膽囊床暫時分離。
在十二指腸上緣或下部切斷膽總管，遠端結紮；以近端膽總管為牽引，將膽總管和肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經和纖維組織從門靜脈和肝動脈向上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時，肝十二指腸韌帶已達到“骨骼化”。有時需要將左右肝管匯合處暴露並與它們後面的門靜脈分叉處分開，然後在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管，取出標本。送病理檢查。如果膽管上緣有癌殘留，應擴大切除範圍。如果邊緣無癌殘留，膽管吻合張力不大，膽管可直接端端吻合。而通常切斷的膽總管位置很低，往往難以直接吻合。高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術是合適的。
④ⅱ型膽管癌切除:判斷腫瘤可切除後，按ⅰ型肝門部膽管癌相關步驟進行，然後解剖分離肝門，向下牽拉膽囊和膽總管，用S形牽開器牽拉肝方葉下緣，切斷肝左右葉間的肝組織橋，露出肝門橫溝上緣。如果膽管癌是局限性的，沒有必要切除肝葉，可以在肝門前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離，使肝實質與肝門分離。放下肝臟的門板，此時左右肝管的匯合處和左右肝管已經露出。如果匯合處的膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤前切除部分肝方葉。
尾狀葉切除的數量和位置取決於腫瘤的浸潤範圍。大多強調完全切除。在第壹肝門和下腔靜脈的上下段預設阻斷帶，防止門靜脈和下腔靜脈劇烈出血。尾狀葉切除有三種方式:左、中、右。左側(小網膜)方式是完全切斷肝胃韌帶，將肝臟轉向右側，暴露下腔靜脈左緣。正確的做法是完全遊離右半肝，左轉，全程暴露後下腔靜脈；中央入路是經肝正中裂切開肝實質到達肝門，再結合左右入路完全切除肝尾狀葉。肝臟應完全遊離，右肝和尾狀葉應向左上翻，尾狀葉和下腔靜脈之間應分離出疏松的結締組織，並可見數目不定的肝短靜脈。下腔靜脈附近的肝短靜脈應先夾閉或結紮，然後再切斷。少數患者的肝短靜脈結紮也可從左側途徑進行，然後在第壹肝靜脈進行。暴露並分離通向尾狀葉的Glisson結構，在近端結紮並在遠端燒灼。通過中央徑路時，可在切斷肝短靜脈後切開肝正中裂，使第壹肝門得以釋放，左右肝蒂得以清晰顯露。此時可將通向尾狀葉的Glisson系統結構逐壹分離結紮，切斷尾狀葉與左右肝葉的連接處，切除尾狀葉。
左右肝管分離後，在距腫瘤1.0cm以上處切斷。腫瘤切除完成後，形成左右肝管的斷端，可分別縫合肝管開口的左右相鄰後壁，使其成為較大的開口。左、右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合，必要時放置內支撐管引流。
⑤ⅲ型膽管癌的切除:如果ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管肝內部分的距離較短，手術方法與ⅱ型膽管癌相似，但ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管二級分支或侵犯肝實質者多需行右半肝切除(ⅲ A型)或左半肝切除(ⅲ B型)，以保證根治性治療的徹底性。
ⅲa型膽管癌的治療:a .同上述ⅰ、ⅱ型，遊離總膽管和肝門膽管；b .在距腫瘤1.0cm處切斷左肝管；c .保留肝動脈左支，在肝右動脈起始處切斷結紮；d、將腫瘤從門靜脈前壁分離，在門靜脈右主幹起始處結紮、縫合、切斷；保留門靜脈左支；e .切斷右肝周韌帶，完全遊離右肝，分離右肝靜脈並在其根部結紮；f .將右肝向內翻，露出尾狀葉至腔靜脈的肝短靜脈，分別結紮和切斷；g .阻斷第壹肝門，進行常規右三葉切除術。
ⅲb型膽管癌的治療對應ⅲa型，保留肝動脈和門靜脈的右支，起始結紮，切斷左肝動脈和門靜脈，在左肝靜脈主幹和中肝靜脈附近結紮，切斷，遊離左肝，從左側切除尾葉，將肝轉向右側，結紮，切斷短肝靜脈的分支，然後阻斷第壹肝門進行左肝切除。
肝切除術後，左或右肝管可保留在剩余的半肝內，可與空腸吻合。有時剩余半肝的壹級肝管也被切除。肝臟的橫斷面上可能有幾個細小的膽管開口，經整形後可與空腸吻合。如果不能塑形，可在兩個小膽管之間刮去壹部分肝實質，使兩個管口連通成壹個溝，再與空腸吻合。如開口多，難以相通，且開口過小，無法壹壹吻合，可在其周圍刮去部分肝組織，成為肝管多開口的凹陷區，周邊與空腸吻合，進行肝腸吻合。
⑥ⅳ型膽管癌姑息性切除:根據腫瘤切除邊緣是否有癌細胞殘留，手術方式可分為:R0切除——邊緣無癌細胞，R1切除——邊緣顯微鏡下可見癌細胞，R2切除——邊緣可見癌組織。惡性腫瘤手術切除應追求R0，但ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除不切實際，過去對此類患者常采用引流手術。目前認為，即使不能實現根治性切除，姑息性切除的生存率仍明顯高於單純引流手術。因此，只要有切除的可能，就應該追求腫瘤的姑息性切除。如果不能完成膽道引流，就不應該再次手術切除。采用姑息性切除時，常加方形肝切除或ⅳ型肝切除，若左、右肝段膽管能與空腸吻合，應行Roux-en-Y吻合術。如不能吻合或僅切除R2，應采用肝內膽管插管外引流，或將插管另壹端置於空腸內，轉換為膽管與空腸間的“橋接”內引流，但要特別註意膽管逆行感染的防治。
⑦累及鄰近血管的處理:肝門部膽管癌有時向膽管外浸潤生長，可侵犯其後的肝動脈和門靜脈主幹。如果腫瘤較大且有廣泛轉移，應放棄切除手術；如果病變不屬於特別晚期，只是侵犯了部分肝動脈和/或門靜脈，血管容易顯露，可以進行腫瘤切除包括血管部分切除。
如果膽管癌侵犯了肝固有動脈，可以切除壹段動脈，肝總動脈和肝固有動脈可以充分遊離，往往末端可以吻合。如果侵犯了肝左動脈或肝右動脈，需要進行肝葉切除術時，自然要切除病變肝葉的供血動脈。肝葉切除不可行時，壹般來說，只要切斷左肝動脈或右肝動脈，只要能保持門靜脈通暢，就不會引起肝壞死，除非患者有嚴重黃疸和肝功能失代償，如膽管癌侵犯門靜脈主幹，且範圍較小，可先將無癌區充分遊離， 可以用無創血管鉗控制附著在癌上的門靜脈上下兩端，切除癌和壹小部分門靜脈壁。 門靜脈采用5-0無創縫合修復的，門靜脈長度大於2cm的，應采用切除靜脈瓣的髂外靜脈或GoreTex人工血管進行旁路吻合。由於門靜脈兩側壓差小，閉塞發生率高，應盡量避免這種方法。
(8)肝門部膽管癌肝移植:肝門部膽管癌肝移植必須嚴格選擇患者，因為肝移植後腫瘤復發率比較高，達到20% ~ 80%。
影響肝移植術後膽管癌復發的因素有:
A.周圍淋巴結轉移:周圍淋巴結有癌浸潤的受者僅存活7.25個月，無癌浸潤的受者存活35個月；
B.腫瘤分期:無1 UICCⅲ、ⅳ期患者移植後存活3年，而UICCⅰ、ⅱ期患者移植後存活5年以上者約占壹半；
C.血管侵犯:血管侵犯組和非血管侵犯組肝移植平均存活時間分別為65438±08個月和465438±0個月。因此，只有在以下情況下才應考慮肝移植:
A.剖腹探查術必須是UICCⅱⅱ期；
b、術中因腫瘤浸潤，R1或R2切除不能完成；
c對於肝內局竈性復發的患者，肝移植後，患者還必須進行放射治療，才能達到壹定的療效。
⑨肝門部膽管癌內引流:對於不能切除的膽管癌，首選內引流，在壹定時間內可以改善患者的全身狀況，提高生活質量。適用於無急性感染的肝內膽管明顯擴張，待引流的肝葉有功能，根據分類手術方式不同。
A.左肝內膽管空腸吻合術:適用於鉍ⅲ型和少數ⅳ型病變。經典的手術是Longmire手術，但需要切除肝臟的左外側葉，創傷太大，不適合肝管分叉的梗阻。目前常用的方法是經圓韌帶入路的肝空腸第三段吻合術，位於圓韌帶和鐮狀韌帶左側，門靜脈左支前方，肝臟前方。在臟面上切開肝包膜後，要逐漸分離肝組織。很容易操作。可沿膽管縱軸切開0.5 ~ 1.0 cm，然後與空腸進行Roux-en-Y吻合。該方法微創、簡單、安全。肝臟左葉代償時，引流效果較好，但缺點是不能引流全肝。為了達到同時引流肝右葉的目的，可以加壹個U形。用探針切開治療第三肝管，通過匯合處狹窄段進入右肝管梗阻近端，然後導入矽膠U型管。右肝管的膽汁通過U型管的側孔進入左肝管，然後通過吻合口進入腸道。
B.右側肝內膽管空腸吻合術:右側肝內膽管不如左側恒定，相對較難發現。最常用的方法是經膽囊床切開肝臟右前葉下支，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸Roux-en-Y吻合。根據肝門解剖，這壹段膽管在膽囊床處只有1 ~ 2cm深。當它是肝內膽管時，切口被擴大用於吻合。術中應先遊離膽囊，保留血供。那麽膽囊也可以作為儲藏室。膽囊與右肝內膽管吻合後，會與十二指腸吻合或與空腸Roux-en-Y吻合，手術更容易。
C.雙側膽腸吻合術:對於ⅲa或ⅲb型和ⅵ型膽管癌，半肝引流是不夠的。理論上半肝引流可以維持必要的肝功能，但實際上半肝引流不足以緩解黃疸，改善營養，提高生活質量。因此，除ⅰ、ⅱ型膽管癌外，其他類型在可能的情況下均應行雙側膽腸吻合術。顯露和吻合方法同上。
2.中下段膽管癌的外科治療。若腫瘤局限，可采用腫瘤所在膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術；下段膽管癌壹般需要Whipple手術，影響手術效果的關鍵是肝十二指腸韌帶能否“骨骼化”。但也有學者認為，中下段膽管癌惡性程度高，發展快，容易轉移到胰後及腹腔動脈周圍的淋巴結。根治性切除應包括廣泛切除膽囊、膽總管、胰頭和十二指腸。結合肝十二指腸韌帶的徹底清理，針對不同的患者，按照“個體化”的原則來處理這個問題，不能壹概而論。術前準備、切開探查同肝門部膽管癌。
(1)中期膽管癌的切除:對於早期、局限性、分化較好的腫瘤，尤其是向管腔內生長的乳頭狀腺癌，可進行膽總管切除和肝十二指腸韌帶淋巴、神經的清掃。請參考肝門部膽管癌的手術方法，但上膽管切除可達肝總管，最好距腫瘤上緣2.0cm，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術是膽道重建的最佳方式。
(2)低位膽管癌切除術:
①Whippie手術及其改良術式:1935 Whippie首次應用胰十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得良好效果。對於膽管癌患者，這種手術壹般要求身體狀況良好，年齡
胰十二指腸切除術後消化道重建方法主要有(圖6): A.W Whippie法:膽腸吻合術、胰腸吻合術、胰腸端端吻合術。胰管與空腸黏膜吻合，但胰管未擴張時，難度較大，易發生胰瘺。B.Child法:吻合順序為胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，發生胰瘺采用Child法。這種方法壹旦發生胰瘺，只會有胰液流出。只要引流通暢，還是有治愈的機會的。Whippie法和Child法均將胃腸吻合口置於胰腸吻合口下方，膽汁和胰液通過胃腸吻合口的酸堿中和，有助於減少吻合口潰瘍的發生。C.Cattell法:依次為胃腸吻合、胰腸吻合和膽腸吻合。
②保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD):保留全胃、幽門和十二指腸球部，在距幽門2 ~ 4 cm處切開十二指腸，切端與空腸始端吻合。其余範圍同Whippie手術。Travetso和Longmire最早是1978倡導的，由於對生活品質的重視，從80年代開始應用逐漸增多。這種手術的優點是:簡化了操作，縮短了手術時間，保留了胃的消化和儲存功能，促進了消化，防止了傾倒綜合征，改善了營養，避免了胃大部切除術相關的並發癥。這個手術的前提是腫瘤惡性程度不高，幽門上下沒有淋巴結轉移。這種手術是否會影響下段膽管癌的根治性治療，壹般沒有爭議，但要註意壹些並發癥的防治。主要原因是術後胃排空延遲。胃排空延遲是指術後10天仍不能經口進食流質食物者，發生率為27% ~ 30%。其原因可能是胃右動脈被切斷，影響了幽門和十二指腸的血液供應，迷走神經烏鴉爪的完整性被破壞，十二指腸蠕動的起搏點被去除，胃運動的起搏點被抑制。大多數胃排空障礙可通過胃腸減壓和營養代謝支持等非手術療法治愈，但有時，
③十二指腸乳頭局部切除術:
適應癥:遠端膽管癌局限於壺腹或十二指腸乳頭；患者年齡較大或合並全身性疾病，不適合做胰十二指腸切除術。術前必須通過影像學檢查和十二指腸鏡檢查證明膽管腫瘤局限於末端。
B.手術方法:需進壹步探索以證明該手術的可行性。應切開十二指腸的側腹膜以完全釋放十二指腸。可用左手拇指和食指在腸壁外摸到乳頭。在乳頭的對側(十二指腸前側壁)，垂直切開十二指腸壁，可見腫脹的十二指腸乳頭。垂直切開膽總管，通過膽管切口插入膽管探頭，盡可能從乳頭口引出膽管探頭，上下結合。確定腫瘤的大小和活性。本次手術後，在乳頭上方膽管兩側縫2針牽引線，在牽引線上方0.5cm處用高頻電刀切開十二指腸後壁，直至切開擴張的膽管，可見膽汁流出。輕輕拉下乳頭，用可吸收線縫合十二指腸後壁和膽總管遠端。繼續向左擴大十二指腸乳頭周圍切口，邊切邊縫合十二指腸和膽管，直至胰管開口。看清胰管開口後，將上壁和膽總管縫入同壹開口，縫前壁和十二指腸壁。用同樣的方法切開乳頭下方和右側的十二指腸後壁，邊切邊縫。當腫瘤被完全切除時，十二指腸的整個後內壁與遠端膽總管和胰管的吻合也完成了。將直徑適合胰管的矽膠管插入胰管並縫合固定。矽膠管另壹端放入腸腔內，長約15cm，常規在膽總管內放置T管引流。
④中下段膽管癌的膽汁內引流:與肝門部膽管癌相比，梗阻部位以上的膽管與空腸之間壹般選擇Roux-en-Y吻合。當下段膽管梗阻時，膽腸吻合術較為簡單。但膽囊與肝管交界處易被膽管癌堵塞，即使不堵塞，引流效果也差，應盡量避開，吻合部位盡量選在高處，並切斷膽管。遠端結紮術和近端空腸吻合術不適合膽十二指腸吻合術，因為十二指腸過度上翻可增加吻合口張力，膽管腫瘤的存在可迅速侵犯吻合口。隨著腫瘤的生長，中下段膽管癌可引起十二指腸梗阻。根據情況可以做胃空腸吻合術，排除可能被腫瘤阻塞的十二指腸。
⑤ PTCD應慎用:對於膽管癌患者術前是否進行PTCD，壹直有兩種不同的觀點。日本學者認為，術前膽道引流減壓可以降低總膽紅素值，延長術後生存期。然而，英國、美國和南非的前瞻性臨床研究結果並不支持術前膽道減壓能改善肝外膽管癌患者預後的觀點，國內黃誌強也主張肝外膽管癌術前PTCD不可用。原因如下:
A.PTCD易導致膽道感染，並發重癥化膿性膽管炎，導致完全手術機會喪失。
B.肝臟內膽管分離堵塞，單邊引流達不到將肝臟內膽管全部引流的預期效果。
C.雖然引流後血清膽紅素值下降，但未能恢復肝細胞的功能。
D.PTCD本身可以並發大量膽汁流失、膽汁漏、腹膜炎、腹腔內出血、插管疼痛和不便。
因此，對肝外膽管癌患者應謹慎進行PTCD。
3.其他治療
(1)膽管癌的放射治療:過去認為膽管癌對放射治療不敏感，臨床上甚至放棄放射治療。近20年來，膽管癌的放射治療得到了廣泛的研究。有文獻報道放射治療可以緩解膽管癌患者的癥狀，並可能延長其生存期，取得了壹定的效果。放射治療可作為膽管癌的主要治療手段，也可作為手術的輔助治療手段。主要有四種方法:傳統外照射治療、術中照射治療、內照射治療和放射免疫治療。放射治療的目的是:①縮小腫瘤，有助於膽道再通，解除黃疸；②解除腫瘤壓迫，減輕患者痛苦；(3)減緩腫瘤的生長速度，或縮小腫瘤，維持膽道內支撐導管的通暢。通過以上作用，可以延長患者的生存時間。
①膽管癌的外放射治療:外放射治療有多種形式，通常使用60 Co或直線加速器。根據CT檢查和定位，采用3 ~ 4個照射野進行外照射，每天2.0Gy，總量45 ~ 60 Gy。因為肝臟、右腎、脊髓、十二指腸、胃等重要器官都在放療區域，所以在照射時應使用定制板進行保護，以最大限度地減少對上述器官的輻射損傷。如果做手術，術中要放置金屬標記物指示照射野，這樣定位更準確，可以減少放療區域，減少副作用。對於已在膽道內放置金屬內支撐導管的患者，照射效果更好，但由於支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，照射範圍應超過支架。據報道，60 Co外照射可使50%的患者達到明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減輕或腫瘤縮小。尤其對腫瘤切除後膽管殘端殘留癌細胞的患者更為有效，可明顯延長生存期。還有立體定向X線照射治療膽管癌的報道，CT掃描定位並制定三維計劃，標記CTV(臨床腫瘤體積)和PTV(計劃腫瘤體積)，根據等劑量曲線和劑量體積直方圖調整各照射野的入射方向和權重。壹般分布5-6個照射野，80%-90%。