壹種緩慢進行的中樞神經系統疾病，以散布在大腦和脊髓中的脫髓鞘斑塊為特征，導致多種多樣的神經癥狀和體征，經常反復緩解和復發。
病因和發病率
病因不明，懷疑是免疫異常。壹種假說認為，其病因是由潛伏病毒(可能是人類皰疹病毒或逆轉錄病毒)感染引起的，病毒感染和表達刺激了繼發性免疫反應。這種疾病在患者家庭中的發病率正在增加。與某些HLA同種異型的相關性表明遺傳易感性。環境因素也有壹定影響。溫帶地區多發性硬化(MS)發病率(1/2000)高於熱帶地區(1/10000)。MS的風險與患者在15之前居住的地區有關。15歲以後遷居異地，不能改變發病傾向。發病年齡壹般為20~40歲，女性病例多於男性病例。
病理
中樞神經系統有播散性脫髓鞘斑塊，伴有少突膠質細胞破壞和血管周圍炎癥。病變主要發生在白質。最常見的部位是脊髓的側柱和後柱(特別是在頸段和胸段)、視神經和室旁區。中腦、腦橋、小腦的傳導束也可受累，腦灰質和脊髓也可能受累。神經元的細胞體和軸突通常是完整的。特別是在新的病變中，後期軸突也可能被破壞，尤其是長的傳導束，繼發性纖維膠質增生使傳導束出現硬化。新老病竈可以共存。在脫髓鞘斑塊和斑塊周圍，可以在髓鞘的脂質和蛋白質成分中發現化學變化。
癥狀和體征
這種疾病的特點是中樞神經系統功能障礙的癥狀和體征多樣化，反復緩解和復發。最常見的癥狀是感覺異常，出現在壹個或多個肢體、軀幹或壹側面部。腿或手無力或笨拙；或視覺障礙，如壹只眼睛部分失明和眼球運動時疼痛(球後視神經炎)，模糊或黑斑。其他常見的早期癥狀有眼肌麻痹引起的復視，壹個或多個肢體暫時性無力，步態輕微紊亂，壹個肢體輕度僵硬和異常疲勞，膀胱控制困難，頭暈，輕度情緒障礙；所有這些癥狀都反映了中樞神經系統的播散性病變，並且通常發生在疾病被診斷出之前的幾個月或幾年。體溫升高(如氣候炎熱、洗熱水澡、發燒)可加重癥狀和體征。
精神狀態可以表現為冷漠、缺乏判斷力和註意力不集中。情緒波動很常見，壹開始容易讓人誤認為是癔癥。壹些病人有欣快癥，而另壹些病人有反應性抑郁癥。突然哭或笑(假性延髓麻痹的癥狀)表明控制情緒的皮質延髓通路已經參與。癲癇發作很少見。疾病後期可出現嚴重的精神障礙(如躁狂、癡呆等)。
除視神經炎外，顱神經在病程中通常可見到以下壹種或多種眼部體征:視神經部分萎縮伴視盤顳側蒼白，視野改變(中央暗點或視野整體縮小)，或暫時性眼肌麻痹伴復視(因腦幹內連接第3、4、6腦神經核的傳導束受累)。視神經炎時，可出現視乳頭水腫伴視力障礙，瞳孔對光的直接反應也減弱。然而，其他瞳孔變化，阿蓋爾羅伯遜的瞳孔和完全失明，是罕見的。眼球震顫是壹種常見的體征，可能是小腦或前庭神經核受損所致。顱神經損害的其他表現很少見，如果發生，通常是腦幹內相應的顱神經核區受損所致。耳聾很少見，但頭暈也不少見。偶爾可出現單側面部麻木或疼痛(類似於三叉神經痛)和偏側面癱或痙攣。
運動腱反射(如膝反射、踝反射)壹般亢進；巴賓斯基氏征和膝踝陣攣。淺反射，尤其是上下腹壁反射減少或消失。通常情況下，患者只抱怨單側癥狀，但體檢可以發現雙側錐體束體征。小腦病變引起的有意震顫常見，持續有目的用力加重。動作表現為* * *共濟失調:抖動、不規則、顫抖、無效。頭部靜止時可能會發生震顫。此外，僵直加上小腦共濟失調會使病人無法移動。腦部病變會導致偏癱，有時表現為癥狀。病後期可出現感覺刺激(如接觸床被)引起的痛性屈肌痙攣。
視神經脊髓炎有壹個亞型，它可以引起視神經炎，有時是雙側的，在頸部或胸部脊髓中有脫髓鞘病變。臨床表現為失明和雙下肢截癱。夏科三聯征(眼球震顫、故意震顫和詩意言語)是晚期病例常見的小腦體征。小腦損傷、皮質控制障礙或延髓核損傷均可導致輕度厭食。
任何壹種表皮感覺的完全喪失都是罕見的，但可引起異常感覺、麻木和不敏感(如疼痛和溫度感覺的降低、振動感覺和位置感覺的障礙)，往往局限於手部或腿部。客觀的感覺變化是短暫的，只能通過仔細的檢查來誘發。可出現各種疼痛性感覺障礙(如燒灼感、電擊或陣發性疼痛)，尤其是在脊髓脫髓鞘病變的情況下。
自主神經當脊髓及時受累時，常見尿急、排尿困難、部分尿瀦留或輕度尿失禁和便秘，可引起男性陽痿，女性生殖器官感覺喪失。在晚期病例中，會出現尿失禁。
病程
病程變化很大，不可預測。多數情況下會出現緩解和復發。除了最嚴重的病例，大多數患者的壽命並沒有縮短。起初，復發與復發之間可能有幾個月或幾年的緩解期，尤其是球後視神經炎患者。緩解期可能超過10年。但有些病例可能會頻繁復發，很快進入殘疾狀態。在少數情況下，尤其是中年男性，疾病的進程可以迅速發展和惡化。發燒引起的體溫和環境溫度升高有時會加重癥狀。
診斷
根據臨床表現和實驗室檢查結果，通過間接推斷做出診斷。典型病例通常可以根據臨床體征有把握地診斷出來。第壹次發作後，只能懷疑為Ms，後期，病史反復緩解和復發，加上臨床上有多個病竈分散於中樞神經系統多個區域的證據，高度提示為Ms，但必須考慮其他可能性(表180-1)。
MRI是診斷MS最敏感的腦部成像技術，它可以顯示多個脫髓鞘斑塊。還可顯示壹些延髓與脊髓交界處可治療的非脫髓鞘病變(如蛛網膜囊腫、枕骨大孔區腫瘤)，偶爾可引起運動和感覺癥狀的不確定和波動性頻譜，因此釓增強MRI可區分急性炎癥區和陳舊性腦斑塊。增強CT掃描也可以顯示多發性硬化病變。加倍碘劑量，延遲掃描時間(“雙劑量延遲CT掃描”)，可提高病變檢出率。
在大多數情況下，腦脊液是不正常的。IgG可> 13%，淋巴細胞計數和蛋白質含量可略有升高，但這些變化不是疾病特異性的。在高達90%的MS病例中，腦脊液瓊脂凝膠電泳顯示很少克隆帶，提示IgG是在腦中合成的，但很少克隆帶的缺失不能排除MS.IgG的水平與疾病的嚴重程度有關。在急性脫髓鞘過程中。
誘發電位(見第165節，神經學輔助診斷措施)是感覺系統受到刺激後，大腦中潛在反應的記錄。在疾病早期，模式轉換視覺誘發電位、腦幹聽覺誘發電位和體感誘發電位均出現異常延遲，因為脫髓鞘可使這些感覺通路中的電脈沖傳導減慢。
款待
自發緩解和癥狀波動使治療效果難以評估。腎上腺皮質激素(口服潑尼松60 ~ 1000mg/d，2~3周減量直至停藥，或靜脈註射甲基強的松龍500~1000mg/d，3~5天)是目前主要的治療方案。它們可以縮短急性發作時癥狀的持續時間。雖然它們不太可能影響最終的遠期功能障礙，但以急性重癥視神經炎為發病病例，靜脈註射大劑量腎上腺皮質激素有可能延緩MS的發病。很少需要長期使用腎上腺皮質激素治療，並且會出現許多醫學並發癥，如骨質疏松癥、潰瘍和糖尿病。肌註ACTH40~80u/d，連用5天，2~3周內減量停藥，有時可選。
使用幹擾素-β進行免疫調節治療可以降低MS的復發頻率，並可能有助於延緩最終的功能障礙。* * * Polymer I(glatiramer)對早期和輕度MS可能具有類似的益處。靜脈註射γ-球蛋白，每月1次，可能有助於控制壹些常規治療無效的復發性MS。對於更嚴重的進行性MS，可以使用免疫抑制藥物(A)。
對癥治療有助於緩解僵硬、疲勞、膀胱功能障礙和壹些不舒服的感覺癥狀。有規律的運動(例如，固定自行車運動、蹬車輪、遊泳、拉伸運動)是有益的，即使在相對晚期的疾病系列中，它也可以調節心臟和肌肉功能，降低僵硬度，改善心理因素。用於強直的藥物(巴氯芬10~20mg口服，每日1次)替紮尼定4~8mg口服，每日3次)開始時應小劑量使用，小心增加劑量，直至出現效果。步態訓練的物理療法有助於改善無力僵硬肢體的運動幅度。疼痛的感覺癥狀可能需要許多藥物，包括睡前口服阿米替林25~75mg，口服卡馬西平200mg，壹日三次，以及麻醉性鎮痛藥。患者要盡量保留。
對於臥床不起的患者，應註意預防褥瘡和尿路感染，並仔細評估患者在家間歇導尿的需求。鼓勵和安慰很重要。應誘發抑郁癥的臨床癥狀，並使用抗抑郁藥物進行治療。