胸膜腔由胸膜壁層和內臟層組成，是壹個封閉的沒有空氣的潛在腔。胸膜因任何原因受損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸。此時，胸膜腔內壓力上升，甚至負壓變為正壓，使肺部受壓，靜脈回流心臟的血流受阻，造成不同程度的肺心功能障礙。
人工氣胸又稱人工氣胸，是將過濾後的空氣人工註入胸膜腔，在X線下鑒別胸部疾病。胸部外傷和針灸治療引起的氣胸稱為創傷性氣胸。最常見的氣胸是肺部疾病引起的肺組織和臟層胸膜破裂，或肺表面附近的肺大皰和微小氣泡自發破裂，肺和支氣管內的空氣逸入胸膜腔，稱為自發性氣胸。
[編輯本段]病因和發病機制
壹、原因
1.創傷性氣胸:常見的胸部損傷，包括銳器刺傷和子彈穿透傷、肋骨骨折端脫臼刺傷肺、診療性醫療操作中的肺損傷，如針刺穿刺肺活檢、人工氣胸等。
2.繼發性氣胸:支氣管肺疾病突入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎、塵肺和支氣管哮喘引起的阻塞性肺疾病，肺間質纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌氣道部分閉塞引起的肺泡氣腫和大皰，胸膜附近的化膿性肺炎，肺膿腫和結核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等。
3.特發性氣胸:指平時無呼吸系統疾病史，但胸膜下可能有肺大皰。壹旦破裂，稱為特發性氣胸，多見於身材修長的男性青壯年。
4.慢性氣胸:指氣胸2個月後仍未完全擴大者。原因是:吸收困難的包裹性液氣胸、胸膜瘺形成的氣胸、肺大皰或先天性支氣管囊腫難以愈合、氣道阻塞或萎縮肺與氣胸相連被厚厚的制度化包膜覆蓋防止肺復張。
第二，機制
氣胸除外傷或用於診斷治療的人工氣胸外，稱為自發性氣胸。自發性氣胸多由胸膜下氣泡破裂引起，也有胸膜下病變或空洞破裂、胸膜粘連撕裂引起。胸膜肺氣腫可以是先天性的，也可以是後天性的；前者為先天性彈性纖維發育不良，表現為肺泡壁彈性下降，擴張後形成肺大皰，多見於肺部X線檢查無明顯疾病的瘦長男性。後者多見於阻塞性肺氣腫或炎性纖維性病變，此時細支氣管協商半梗阻、扭曲，產生瓣機制形成肺氣腫，腫脹的肺氣腫因營養循環障礙而變性，以致咳嗽或肺壓增高時會破裂。
常規X線檢查，肺部無明顯病變，但胸膜下可能有肺大皰(多在肺尖)。壹旦破裂，氣胸稱為特發性氣胸，多見於年輕和高個子男性。非特異性炎癥性瘢痕或先天性彈性纖維發育不良可能是胸膜下肺大皰的原因。
自發性氣胸常繼發於基礎肺部病變，如肺結核(病竈組織壞死；或在愈合過程中疤痕導致細支氣管半梗阻形成的肺大泡破裂)、慢性阻塞性肺疾病(肺氣腫高壓並在肺大泡內破裂)、肺癌(細支氣管半梗阻，或癌侵胸膜、阻塞性肺炎，繼而臟層胸膜破裂)、肺膿腫、塵肺等。有時胸膜上有異位的子宮內膜，月經時可破裂，產生氣胸(月經性氣胸)。
自發性氣胸是最常見的繼發於慢性阻塞性肺疾病和肺結核，其次是特發性氣胸。自發性血氣胸可由臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂形成，其中血管破裂。在沒有適當防護措施的情況下進行航空、潛水作業，人從高壓環境突然進入低壓環境，持續正壓人工呼吸壓力過高時，都會發生氣胸。硬動作如提重物、咳嗽、打噴嚏、憋氣或大喊大笑等往往是氣胸的原因。
[編輯本段]臨床類型
根據內臟胸膜破裂的情況及其對胸腔內壓力的影響，自發性氣胸分為以下三種類型:
壹、閉合性氣胸(單純性)
當呼氣肺回縮時，或由於漿液滲出，內臟胸膜裂口自行閉合，沒有空氣漏入胸膜腔。
測得的胸膜腔內壓力顯示壓力升高，抽氣後壓力下降並停止上升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內的殘余氣體會被自己吸收，使胸膜腔內的壓力維持負壓，肺部逐漸擴張。
二、張力性氣胸(高壓)
胸膜破口形成瓣膜阻塞，當吸氣時打開，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內的氣體不再能通過破口回到呼吸道排出體外。導致胸膜腔內氣體越積越多，形成高壓，使肺部受壓，呼吸困難，將縱隔推向健側，阻礙循環，需要緊急排氣緩解癥狀。
若患側胸膜腔內壓力升高，泵至負壓後很快恢復正壓，應安裝持續胸膜腔排氣裝置。
三、開放性氣胸(交通)
由於兩層胸膜之間的粘連和牽引，破口繼續打開，吸氣和呼氣時空氣可以自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力約為0，抽吸後觀察數分鐘壓力不下降。
氣胸根據發病機制可分為以下類型:
1.創傷後氣胸:用銳器刺傷胸部所致；
2.原發性氣胸:無明顯肺部病變的健康人氣胸多見於20-40歲的青壯年，尤其是男性；
3.繼發性氣胸:繼發於各種肺部疾病的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核和肺癌。
原發性氣胸通常由先天性肺組織發育不全、肺大皰或胸膜下肺大皰引起，病變常位於肺尖部。繼發性氣胸是由原發性肺部病變、胸膜下肺大皰破裂形成或病變本身對胸膜的直接損傷引起的。
自發性氣胸多為單側，雙側只有65，438+00%左右，而繼發性氣胸雙側概率很大。患者氣胸後常有突發性胸痛，為尖銳而持續的刺痛或刀割痛。吸入加重，多在胸部和腋窩，可放射至肩部、背部和上腹部，進而出現呼吸困難。其嚴重程度與氣胸的速度和類型、肺萎縮的程度以及肺的基本功能密切相關。單側閉合性氣胸，尤其是肺功能正常的青年人，可無明顯呼吸困難，甚至80-90%的肺受壓或僅在移動和上樓時感到有點氣短，而張力性氣胸或原有阻塞性肺氣腫。刺激性幹咳是氣體刺激胸膜引起的，多不嚴重，無痰或偶有少量血絲痰，可能來自破肺。
[編輯本段]臨床表現
患者常有抱重物、憋氣、劇烈運動等誘發因素。，但有些患者在睡眠時也會出現氣胸。患者突然感到胸痛，氣短，壹側屏住呼吸，可有咳嗽，但痰少。少量閉合性氣胸先有氣短，但數小時後逐漸穩定，x光片不壹定顯示肺受壓。如果病人氣量大或肺部疾病廣泛，病人往往不能平躺。側臥的話，就被迫躺在氣胸的患側，緩解氣短。患者呼吸困難的程度與積氣的多少和原有肺部病變的範圍有關。當出現胸膜粘連和肺功能損害時，即使是少量的局限性氣胸，也可能引起明顯的胸痛和氣短。
張力性氣胸是由胸腔突然隆起、肺部壓迫和縱隔移位引起的，導致嚴重的呼吸和循環障礙。患者表情緊張，胸悶甚至心律失常，常掙紮著坐起，坐立不安，發紺，出冷汗，脈搏加快，虛脫，甚至呼吸衰竭，意識不清。
當氣胸在嚴重哮喘或肺氣腫的基礎上並發時，氣短、胸悶等癥狀有時難以察覺，應仔細與原癥狀進行對比，並做胸部X線檢查。體格檢查示氣管移至健側，胸部有積氣征，患側胸部膨出，呼吸運動和震顫減弱，叩診回聲或鼓聲過多，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可降低肝臟濁音邊界。當有液氣胸時，可以聞到胸腔內的振動聲。血氣胸失血過多，血壓會下降，甚至出現失血性休克。
x線檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺萎縮程度、肺部病變、胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位。縱隔附近出現光帶提示縱隔氣腫。氣胸線外透明度增高，看不到肺線。有時氣胸線不夠明顯，可指導患者呼氣，肺容積縮小，密度增加，與帶積氣形成對比，有利於發現氣胸。大量氣胸時，肺回縮至肺門，外緣呈弧形或分葉狀，應註意與中央型肺癌相鑒別。
肺結核或肺部炎癥導致多處胸膜粘連。發生氣胸時，多為局限性囊腫，有時氣腔相互連通。如果氣胸擴展到下胸腔，肋膈角顯得尖銳。如果並發胸腔積液，看液面(液氣胸)。局限性氣胸的後位和前位X線檢查有時會漏診，只有在透視下慢慢轉動身體才能發現氣胸。
[編輯本段]診斷和鑒別診斷
壹側突然胸痛，伴有呼吸困難和氣胸體征，可初步診斷。x線顯示氣胸征象是診斷的依據。無條件或病情危重不允許做X線檢查時，可在患側氣胸體征最明確的地方試穿，抽空氣測壓。如果是正壓，有氣體抽出，說明有氣胸，即要抽出氣體緩解癥狀，還要觀察抽出空氣後胸腔內壓力的變化，判斷氣胸的類型。
自發性氣胸有時與其他心肺疾病相似，應加以鑒別。
第壹，支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫
有氣短、呼吸困難，體征與自發性氣胸相似，但長期肺氣腫呼吸困難逐漸加重。支氣管哮喘患者有多年哮喘復發史。當哮喘和肺氣腫患者出現呼吸困難和胸痛突然加重時，應考慮氣胸的可能，X線檢查可以區分。
二、急性心肌梗死
患者也有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現，但往往有高血壓、動脈粥樣硬化和冠心病病史。體征、心電圖和胸片有助於診斷。
第三，肺栓塞
有類似自發性氣胸的臨床表現，如胸痛、呼吸困難、紫紺等，但患者常有咯血、低熱，並常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房顫動等病史，或發生於長期臥床的老年患者。體檢和x光檢查有助於鑒別。
第四，肺大皰
在x光下，位於肺部周圍的肺大皰有時會被誤認為氣胸。肺大皰可因先天性發育而形成，也可因支氣管內瓣膜堵塞而形成張力性囊腫或巨大空洞。發病緩慢，氣短不嚴重。胸部透視不同角度顯示肺大皰或支氣管源性囊腫為圓形或橢圓形透光區，肺大皰邊緣無線形氣胸線，肺大皰內有微小條紋，為肺小葉或血管殘留。肺大皰向外周擴張，壓迫肺尖、肋膈角、心膈角，而氣胸是胸外的壹條光帶，其中看不到肺橫紋。肺大皰內的壓力與大氣壓相近，抽吸後肺大皰體積無明顯變化。
其他如消化性潰瘍穿孔、膈疝、胸膜炎和肺癌，有時因突然胸痛、上腹痛和氣短，也應與自發性氣胸相鑒別。
[編輯本段]治療
治療原則是根據氣胸的不同類型適當排氣，解除氣胸對呼吸和循環的障礙，使肺部盡快恢復，同時處理並發癥和原發病。
首先，排氣療法
根據癥狀、體征和X線所見，可以判斷是什麽樣的氣胸，是否需要立即排氣治療，如果需要，采用什麽方法合適。
(1)閉合性氣胸當氣胸量小於該側胸腔容積的20%時，氣體可在2-3周內自行吸收，無需抽氣，但應動態觀察氣胸量的變化。當空氣量較大時，可壹天或隔天抽壹次，每次抽時間不超過1L，直至肺大部分擴張，剩余的積氣可自行吸收。
(2)高血壓性氣胸病情嚴重，危及生命，必須盡快排氣。氣胸箱可用於同時測量壓力和排氣。緊急情況下，將無菌針從患側肋間隙插入胸膜腔，使高正壓氣胸自行排出，癥狀減輕。緊急情況下，可將大註射器連接三個開關抽空氣，或通過胸壁插入插針，末端連接水封瓶引流，使高壓氣體單向排出。也可以用粗註射針在其尾部綁上橡膠指套，在指套末端切開壹個小縫，插入氣胸處進行臨時簡單的排氣，使高壓氣體從小縫排出。當胸廓內壓降至負壓時，袖帶會塌陷，小裂縫閉合，外界空氣無法進入胸膜腔。
為了有效持續地排出空氣，通常會安裝壹個用於胸腔引流的密閉水封瓶。插管部位通常取自鎖骨中線外的第二肋間隙或腋前線的第四至第五肋間隙。如果是局限性氣胸，或者要引流胸腔積液，就要在X線透視下選擇合適的部位進行插管和排氣引流。安裝前用氣胸箱測量選定位置的壓力，了解氣胸的類型，然後在局麻下沿肋骨上緣平行做1.5-2cm的皮膚切口，用套管針穿刺入胸膜腔，取出針芯，將無菌軟管通過套管插入胸腔。壹般選用大導管或矽膠管，在其前端切開壹個鴨嘴形開口，並切開壹個或兩個側孔，方便引流。或者，切開皮膚後，可使肋間組織變鈍到達胸膜，然後通過穿透胸膜將導管直接送入胸膜腔。導管固定後，將導管另壹端置於水封瓶水面下1-2 cm處，使胸膜腔內壓力保持在1-2cmH2O以下。如果積聚在胸膜腔內的氣體超過這個正壓，氣體將通過導管從水面逸出。
1-2天後，患者不覺得氣短。當肺部通過透視或放射攝影完全擴張時，可以移除導管。有時，雖然水面出現氣泡，但患者的呼吸急促無法緩解。可能是因為導管不夠通暢或者部分滑出胸膜腔。如果導管堵塞，應更換導管。
如果這種水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，且根據透視長時間不能使肺重新擴張，可選擇在胸壁的另壹部位插管，或在原有通暢的引流管端增加負壓吸引閉式引流裝置。由於吸塵機可能會產生過大的負壓，使用壓力調節瓶，負壓不能超過-0.8至-1.2 kPa (-8至-12單片機H2O)。如果負壓超過這個限度，室內空氣就會通過調壓管進入調壓瓶，所以患者胸部承受的抽吸負壓不會高於-0.8至-1.2 kPa (-8至)
使用封閉式負壓吸引時，應連續啟動吸引機，但超過12小時仍不擴張肺，應查找原因。如無氣泡，肺完全擴張，可夾住引流管停止負壓吸引，觀察2-3天。若透視證實氣胸未復發，可拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋手術切口，防止外界空氣進入。
如果瓶子沒有密封，應該放在病人胸部以下(比如病人床下)，防止瓶子裏的水回流到胸部。各種插管在引流排氣過程中註意嚴格消毒，避免感染。
(3)少量氣胸且無明顯呼吸困難的患者，在臥床休息並限制活動，或安裝水封瓶引流後，有時胸膜破口可自行閉合，轉為閉合性氣胸。如果呼吸困難明顯，或者慢性阻塞性肺疾病患者存在肺功能不全，可以嘗試負壓吸引。在肺復張的過程中，裂口也會閉合。如果破口較大，或因胸膜粘連而繼續開放，且患者癥狀明顯，單純排氣措施不起作用時，可通過胸腔鏡觀察，進行粘連燒灼封閉破口。如果沒有禁忌，也可以考慮開胸修補破口。術中用紗布擦拭壁層胸膜可促進術後胸膜粘連。如果肺部有明顯病變，可考慮對患肺進行肺葉或肺段切除。
第二，其他治療
自發性氣胸患者肺萎縮影響氣體交換，形成右向左分流，氧飽和度降低，肺泡-動脈氧分壓升高。但由於萎縮肺血流量減少，糾正了右向左分流，氧飽和度迅速恢復。由於氣胸的存在，發生限制性通氣功能障礙，肺活量等肺容積下降，嚴重者可出現呼吸衰竭。根據患者病情，適當給氧，治療原發病。胸部感染的防治、鎮咳祛痰治療、鎮痛、休息和支持治療也應重視。
對於月經性氣胸，除排氣治療外，還可加用抑制卵巢功能的藥物(如黃體酮)，防止排卵。
三。並發癥及其處理
(1)復發性氣胸約1/3氣胸可在2-3年內同側復發。對於反復發作的氣胸。對能耐受手術的患者應做胸膜修復；對於不能耐受開胸手術者，可考慮胸膜粘連治療。可用的粘合劑有註射用四環素粉、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎疫苗、鏈激酶、OK432(鏈球菌制劑)等。其作用機理是通過生物和理化刺激產生無菌性過敏性胸膜炎，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，從而達到防治氣胸的目的。胸腔註入粘合劑前，應有負壓吸引閉式引流，肺部必須完全擴張。為避免藥物引起劇烈胸痛，應先註射適當的利多卡因，使患者旋轉體位使胸膜充分麻醉，15-20分鐘後註射粘合劑。如將0.5-1g四環素粉溶於100ml生理鹽水中，然後通過引流管註入胸腔，指導患者反復旋轉體位，使藥物均勻塗於胸膜(特別是肺尖)上，夾住管子觀察24小時(如有氣胸癥狀，可隨時打開管子排氣)，將胸腔內多余的藥物吸出。如果壹次失敗，可以反復註射藥物，觀察2-3天。
(2)膿性氣胸金黃色葡萄球菌、肺炎、綠膿桿菌、結核及各種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫、幹酪性肺炎可並發膿性氣胸。病情較危重，常形成支氣管胸膜瘺。膿液中可發現病原體，除適當應用抗生素(局部和全身)外，還應根據具體情況考慮手術治療。
(3)血氣胸自發性氣胸並胸膜內出血是由於胸膜粘連區血管破裂所致。肺完全擴張後，出血可自行停止。如果繼續出血，除了抽吸和適當輸血外，還要考慮開胸，結紮出血血管。
(4)縱隔氣腫和皮下氣腫高壓氣胸抽吸或安裝閉式引流後，可沿針孔或切口出現胸壁皮下氣腫。逸出的氣體也擴散到腹壁和上肢的皮下層。高壓氣體進入肺間質，沿著血管鞘，通過肺門進入縱隔。縱隔氣也可沿筋膜進入頸部皮下組織和胸腹部皮下組織。X線片上可見皮下及縱隔透明帶，縱隔內大血管受壓。患者感到胸骨後疼痛，氣短發紺，血壓降低，心音濁音邊界變窄或消失，心音較遠，縱隔區可聽到與心跳同步的粗裂聲。
皮下氣腫和縱隔氣腫可以隨著胸膜腔內氣體的排出和減壓而自行吸收。吸入較高濃度的氧氣，可增加縱隔內的氧氣濃度，有利於肺氣腫的消散。如果縱隔氣腫張力過高，影響呼吸和循環，可做胸骨上窩穿刺或切開排氣。
[編輯本段]創傷性氣胸
氣胸稱為氣胸。創傷性氣胸的發生率在鈍挫傷中約為15% ~ 50%，在穿透傷中約為30% ~ 87.6%。氣胸的空氣多數情況下來自肋骨骨折斷端對肺的穿刺(淺表肺破裂、深細支氣管肺裂傷)，也可由暴力所致的支氣管或肺組織的挫裂傷，或氣道內壓力驟增所致的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿透胸壁，傷及肺、支氣管、氣管或食管，也可引起氣胸，多為血氣胸或膿胸。偶爾，閉合性或穿透性膈肌破裂伴有胃破裂，導致膿胸。