腰椎間盤突出癥 是由於退行性變或外力作用，使腰椎間盤纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根或馬尾神經，產生以腰部疼痛，下肢放射性疼痛或麻木等為主要表現的疾病。
本病好發於20 40歲的青壯年，約占腰椎間盤突出癥總發病人數的80% ，男性多於女性，下腰部椎間盤為本病的好發部位，尤其以L4/5、L5/S1發病率最高。
主要病因病機
腰椎間盤突出癥在中醫將其歸於“腰背痛”“腰痛”“腰腿痛”“腰痹”等範疇。
《黃帝內經》認為 腰痛不外乎虛實兩方面，虛證因精髓虧損而致，實證因寒、濕之邪侵襲而致。其病因病機， 壹為感受風寒，或坐臥濕地，風寒水濕之邪浸漬經絡，經絡之氣阻滯而發病；二為跌仆閃挫，積累陳傷，經筋、絡脈受損，瘀血凝滯所致；三為後期伴有正氣虧虛，肝腎不足。 中醫學認為，氣血、經絡與臟腑功能的失調和腰痛的發生有著密切關系，腰為腎之府，故本病與腎的關系最為密切。
現代醫學認為， 椎間盤退行性變是造成纖維環破裂髓核突出的基本原因。急性或慢性損傷為發生椎間盤突出的主要外因。在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒等。有些患者無明顯誘因而發病，可能由於長期姿勢不良、久坐勞累等引起腰部肌肉痙攣所致。
辨證思路
壹、明確診斷
1．病史 患者常有腰部損傷病史，或慢性勞損病史等。
2．臨床癥狀 腰痛及下肢牽掣痛、麻木是最主要的癥狀。嚴重者可出現大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。
3．體征 腰部活動受限，椎旁叩壓痛並可伴有同側下肢放射，直腿擡高試驗及加強試驗陽性，腱反射異常，皮膚感覺異常，肌力減弱等。
4．輔助檢查 X線檢查正位片可顯示腰椎側彎，椎間隙變窄或左右不等，患側間隙較寬；側位片顯示腰椎生理前曲減少或消失發生椎間盤突出的椎間隙後方寬於前方。CT、MRI檢查可清晰地顯示椎間盤突出的影像，通過斷層反映出硬脊膜囊及神經根受壓的狀態，是目前診斷本病最常用的檢查方法。另外，根據異常肌電圖的分布範圍可判定受損的神經根及其對肌肉的影響程度。
二、辨證論治
大多數腰椎間盤突出癥患者通過正規的保守治療後，腰腿痛癥狀均能得到緩解，甚至消失，保守治療效果不明顯者，可考慮行微創手術治療，必要時可行開放式手術，總之，要根據患者的病情來決定具體方案。
1.中藥內服
根據病情的發生和發展，辨證論治，臨床分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、濕熱下註型、氣血虧虛型、肝腎虧虛型。
2. 中藥外治
中藥外治的方法有中藥外敷、膏藥外貼、熏洗、離子導入等，藥物可以通過皮膚吸收，直達病竈所在，起到減輕炎癥反應、緩解疼痛癥狀的目的。我們常常在內服中藥的同時，外敷三色膏，配合中藥熏蒸、中藥溻漬等治療。
中藥熏蒸處方： 川烏、草烏、天南星、當歸尾、紅花、桂枝、山柰、松節、紫草、桑枝、海桐皮、威靈仙、蘇木等。 該方具有活血舒筋，溫經通絡的功效。還可根據患者體質配合中藥穴位敷貼治療。
3. 針刺療法
根據放射痛的部位辨證為足太陽經證和足少陽經證。 主穴：足太陽經方：腰夾脊、環跳、秩邊、委中、陽陵泉、承山、昆侖。足少陽經方：腰夾脊、環跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟。配穴：①風寒濕為主配腰陽關、風市；②濕熱為主配陰陵泉、曲池、行間；③氣血瘀滯為主配膈俞、血海；④肝腎虧虛配足三裏、氣海、關元、三陰交。
4. 耳穴治療
腰部疼痛明顯，轉側活動受限，兩側骶棘肌痙攣，首先予耳穴治療， 用食指及拇指指腹按壓、牽拉雙側對耳輪上部，可適當進行撚按，每次按壓30s，以壓致患者感覺疼痛但能忍受，且耳輪出現脹熱感為宜。 該法具有疏通經氣，緩解腰骶部疼痛及肌肉痙攣，改善腰骶部活動的功能。
5. 針刀療法
（1）體位患者俯臥位、腹部墊枕。
（2）部位以相應腰椎間盤突出壓迫壹側神經根為主。
（3）定點腰椎椎體棘間取壹點，棘突中線壹側旁開0.5cm取壹點，3 4cm再取壹點，按西醫手術要求予以消毒、鋪巾、戴無菌手套及壹次性口罩、帽子。
（4）操作選用3號、4號針刀各1枚，依次分別對準以上3點進行針刀松解、減壓、剝離等手術治療。術中應嚴格註意進針的深度、方向及患者感覺。若有觸電感應停止進針或調轉針向或出針停止治療。術畢貼創可貼按壓5min。
針刀治療壹方面通過“針”的作用，疏通經絡、調暢氣血；另壹方面通過“刀”的切割、松解等物理刺激可調節血中血管活性物質，改善局部循環障礙、新陳代謝，從而促進局部病理組織水腫與血腫的消散和吸收；同時針刀能夠促進腰椎間盤周圍的血氧供應，激惹和引發了機體自身的免疫反應即自然吸收。
6. 手法治療
腰椎整脊手法是目前治療腰椎間盤突出癥最為常用的手法之壹。推拿療法的機制可能是通過擴張局部毛細血管，增加血流量，加快新陳代謝速度，達到利於病變組織修復的目的，在淋巴系統方面還可以加速淋巴回流，促進水腫吸收。
手法推拿的適應證： ①初次發作，病程短（6個月以內）；②無馬尾神經壓迫癥狀；③全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術；④無進行性下肢運動功能障礙；⑤中醫辨證屬氣滯血瘀者。具體手法：揉法、推法、按法、撥法、屈曲牽拉法、扳法、直腿擡高法。
但要註意慎重選擇重手法推拿或踩蹺法，易引起神經根粘連、椎板增生硬化、黃韌帶肥厚，甚或神經根纖維化、挫傷，暴力推拿致使纖維環破裂，髓核脫出，表現為馬尾神經損傷及神經根刺激癥狀加重。
7. 導引功法
采用施氏“洗、梳、揉、搓、松、按、轉、磨、蹲、摩、吐、調”十二字 養生 功，以內調氣血臟腑，外強筋骨，扶正祛邪。“十二字 養生 功”能起調節局部及全身肌力的平衡、改善血液循環、消除小關節的炎癥及增進食欲、調節患者的心情等作用，可作為防治腰椎間盤突出癥的日常鍛煉方法，以達到祛除疾病、延年益壽的目的。
8.物理治療
物理治療包括超短波、電療、磁療、熱療、激光療等，具有改善患處組織血液循環，促進炎癥吸收的作用。急性期選用超短波、微波等高頻電療，慢性期宜選用低頻脈沖電療、經絡導平、電腦中頻電療。
9.牽引治療
牽引的作用：①腰椎牽引能夠增寬椎間隙牽引力可使粘連組織、痙攣的韌帶和關節囊逐漸牽開，在椎間隙增寬的同時，椎管側隱窩容積增大，黃韌帶伸展，盤黃空間和神經根與硬脊膜的相對空間增大。②恢復腰椎正常序列：牽引時將患者腰部放置於生理體位，隨著牽引時間增加，小關節紊亂，脊椎側凸等腰椎序列不良現象逐步恢復正常；在牽拉下，腰部處於壹個平衡而又相對穩定的狀態，便於減輕和消除局部充血、滲出、水腫等炎性反應。③牽引能使肌肉痙攣減輕或消失。
10.骶管封閉結合四步松解手法
骶管封閉是壹種快速、有效的療法。對於癥狀明顯的患者，可配合此法治療。施杞教授指出，為保證安全性，應常規手術室完成骶管封閉療法。患者取俯臥位，下腹部稍墊高，先摸清骶管裂孔的位置，然後消毒、鋪手術巾。以1%利多卡因溶液做局部浸潤麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，在穿破骶管裂孔的韌帶進入骶管時有阻力消失的感覺，然後將硬膜外導管通過針管內腔緩緩插入，送入腰骶部硬膜外腔，壹般插入10 15cm已足夠，回抽無血性液體並可觀察到導管尾端有搏動證實插管到位，即可緩慢註入配制好的合劑，2%利多卡因溶液5ml+生理鹽水40ml+確炎舒松20mg或得寶松1mg，***35 50ml。要求分3 4次間隔緩慢註入，並密切註意患者反應，註射完觀察幾分鐘，無特殊不適後即可進行手法治療。在骶管封閉結束後再配合四步松解手法：拔伸下壓法、側臥斜扳法、直腿擡高髖膝屈伸法、懸空抖腰法。
如果能夠采用選擇性神經根阻滯結合四部松解手法，效果更確切。
11.手術治療
手術要嚴格把握適應證，主要手術指征：①病史超過3個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者因疼痛難以行動和入眠，處於強迫體位者；③出現單根神經根麻痹或合並馬尾神經受壓麻痹的表現，伴有肌肉萎縮、肌力下降；④合並椎管狹窄者。常采用手術有單純髓核摘除術、椎間孔鏡、腰椎後路切開減壓內固定術等。
本文選自 《中醫骨傷常見病證辨證思路與方法》 ，人民衛生出版社，主編： 莫文 ，主審： 施杞 。人衛中醫編輯整理。