高 琳， 王佳， 潘立敏， 劉 坤
葉天士為清代名醫， 《清史稿》 言“大江南北，言醫輒以桂為宗。 百余年來， 私淑者眾” 。 葉天士為溫病大家， 於雜病亦擅長， 對於眩暈的辨證靈活多變，源於經典且不斷創新。 現據《臨證指南醫案》 眩暈門16 則醫案及《徐批葉天士晚年方案真本》 所載眩暈醫案 2 則， 對葉天士辨治眩暈壹證的特點進行探討。
1 宗《內經》 ， 從“肝” 治眩最詳《內經》 雲： “諸風掉眩， 皆屬於肝” ， 被後世醫家奉為治療“眩暈”之圭臬。 縱觀葉氏治療眩暈醫案，從肝論治者最多， 變化亦最豐富。
1.1 養陰柔肝息風 肝風內動， 耗傷津液， 治宜養陰柔肝息風。 王旭高認為“內風多從火化” ， 火熱則易傷陰， 陰虛又致風動更甚， 眩暈難愈， 即《臨證指南醫案》 中之張案雲“肝風內沸， 劫爍津液” 而致頭暈，喉舌幹涸， 治宜生地黃、 麥冬、 阿膠、 白芍等養陰柔肝以治本， 內風自息， 眩暈可除。
1.2 肝腎並補而息風 肝風動逆， 肝腎兩虛， 治宜肝腎並補而息風。 肝腎同源， 水虧則木旺。 陳案中“肝風動逆不熄。 頭暈。 ” 葉氏予何首烏、 牛膝、 巨勝子、桑葚子、 黑芝麻等補益肝腎以治本， 同時以青果汁、甘菊炭以清熱平肝， 因動逆甚， 加茯神以安神。 吳生元教授運用調補肝腎法， 自擬方黃芪果杞湯治療眩暈效果顯著 。
1.3 潛鎮平肝 內風逆盛， 治標為主， 法宜潛鎮平肝。肝風動甚者， 急宜平肝息風， 止其動逆， 以防變生他病，甚則發展至中風。 王旭高認為“風火熾盛， 草木諸藥，不能平旋動之威。 非用石藥之剽悍滑疾者， 不足以勝之。 故取重鎮介石藥為法。 ” 張山雷認為“肝火上逆，肝風上揚， 非鎮不可” 。 葉氏在洪氏案中， 以生左牡蠣重鎮潛陽， 急治其標， 桑葉、 菊花清熱平肝， 穞豆衣、黑芝麻滋養肝腎兼以清熱而治本。
1.4 平肝熄風兼施 相火肝風上竄， 治宜平肝熄風兼施。 相火是寄居於肝腎二臟的陽火， 其攜肝風上擾，致眩暈發作。 少陽屬東方風木， 內藏相火， 喜條達惡抑郁， 若少陽郁勃， 相火內發， 則少陽風火上旋， 幹擾清空。 “某操持驚恐。 相火肝風上竄。 目跳頭暈。陰弱欲遺。 脈左弦勁。 右小平。 ” 葉氏認為頭暈是“操持驚恐” 所致， 同時伴有“目跳” 之證， 左脈呈弦勁之象， 治宜平肝熄風， 方中天麻、 鉤藤、 白蒺藜、 菊花等平肝熄風， 生地黃、 白芍、 牡丹皮等涼肝熄風。
此法亦開後世名方天麻鉤藤飲之先河。現代研究證實，天麻鉤藤飲在治療後循環缺血性眩暈 、高血壓眩暈 、良性位置性眩暈手法復位後殘留癥狀 、 頸椎病眩暈 中均取得較好療效。
1.5 溫腎涼肝 《六氣解》 中“厥陰風木” 篇言：“水土溫和， 則肝木發榮， 木靜而風恬； 水寒土濕，不能生長木氣， 則木郁而風生。 ” 高年腎氣虛衰，肝風內動， 治宜溫腎涼肝。 高年之人， 腎氣漸衰，不能健步， 下肢水腫， 同時因水不涵木， 清竅漸蒙，肝風動而頭暈， 此時應溫腎為主， 涼肝為輔。李（七三）
案中， 葉天士提出了“溫納佐涼” 的復方之法， 方用都氣丸加車前子、 天冬、 建蓮丸。 程浩等證實補腎清肝協定方能夠改善椎動脈血流， 對腎虛肝旺型頸源性眩暈相關癥狀的治療療效確切。
1.6 養血和營平肝 “嚴（四五） 營虛。 內風逆。 心悸頭暈。 ” 營血不足， 失於濡養， 陽無制化， 上擾清空，故致眩暈， 同時兼見心悸等癥。 治宜養血和營， 稍入平肝之法。 藥用炒枸杞子、 柏子仁、 三角胡麻、 川斛以治本， 桑葉、 生左牡蠣以治標。葉氏從肝論治眩暈， 源於《內經》 ， 辨證精當，機圓法活， 不拘於壹方壹法， 每多法合用， 根據虛實偏重， 隨證治之。
2 法仲景， 六經可治眩暈
張仲景在眩暈治療中多以“痰飲” 立論， 創立澤瀉湯、 小半夏加茯苓湯等方劑。 葉天士承其精髓，治“痰暈” 從陽明、 少陽入手， 二經同治， 如《臨證指南醫案》 眩暈徐案中， 用清少陽膽經熱之羚羊角、連翹、 豆豉、 山梔子， 和陽明胃經之廣皮白、 半夏曲，則火降痰消， 眩暈可除。 又有風木過亢， 氣火上升，上幹於腦， 發為頭眩， 久則陽明失降， 而致厥陰肝木克伐脾土者， 治宜平肝為主， 兼和脾胃， 眩暈自除，葉氏予鎮肝湯治療。 從葉氏醫案可以看到， 在眩暈治療中， 六經之少陽、 厥陰二經是致暈之因， 陽明多為受累之標， 二者多兼見， 治療時多以治因為主。
3 從痰辨， 標本虛實不同
《金匱要略》 中 “心下有痰飲， 胸脅支滿， 目眩”“諸肢節疼痛， 身體羸， 腳腫如脫， 頭眩， 短氣” 等關於痰飲、 水濕導致眩暈的證治， 首次提出了痰飲是眩暈發病的原因之壹。 從“痰” 治眩， 始自張仲景，朱丹溪提出“無痰不作眩” ， 後世多有發揮， 葉氏秉承其意， 而辨治甚詳。
3.1 化痰平肝 酒客多痰， 治宜化痰平肝。 酒為濕之品， 嗜酒者， 多傷脾土， 脾失健運， 壹則中虛， 二則痰聚，三則肝火攜痰乘虛而犯清空之位， 發為痰暈。 治療宜化痰、 健脾、 平肝， 諸法兼施。 “某酒客中虛。 痰暈。 ”
葉氏予二陳湯以治痰， 白術以健脾， 天麻、 鉤藤、 白蒺藜以平肝治眩。 譚靜等選擇眩暈患者 100 例， 隨機分為 2 組， 每組 50 例， 治療組予何氏化痰平肝湯加減治療， 對照組予常規西醫治療， 均連續治療 2 周，結果顯示采用何氏化痰平肝湯加減的治療組患者眩暈改善明顯， 臨床效果佳。
3.2 健脾養血化痰 血虛痰暈， 治宜標本兼顧。 葉氏吳（四五） 案， 亦屬痰暈， 但脈象芤弱， 心神過勞，提示脾虛生痰同時存在血虛， 治療應治本為主， 治標為輔， 總以“治痰需建中， 息風可緩暈” 為大法。 故痰暈壹證， 不可壹味祛痰， 當辨標本虛實， 輕重緩急，此例脈象可知， 因心神勞而傷心血， 方中白術健脾，枸杞子益精養血， 《本草經集註》 謂其“補益精氣，強盛陰道” ， 茯苓助白術健脾化痰， 白蒺藜、 菊花息風治暈， 尤其菊花炒炭， 既可平肝又入血分， 足見葉氏用藥之妙。 張晶文運用加味半夏白術天麻湯治療良性陣發性位置性眩暈復位成功後殘余頭暈患者 60例， 效果明顯。
3.3 清降痰火 痰火眩暈， 清降痰火為要。 痰眩有其偏勝， 臨床兼見證候不同。 “某痰火風在上。 舌幹頭眩。 ” 痰火風在上者， 同時兼見口舌幹燥， 治宜清化痰熱以息風定眩。 葉氏於天麻、 鉤藤方中加入山梔子、天花粉等以清熱生津。
葉氏痰暈醫案中， 見嘔吐清水者， 凡 2 例， 但治法不同。 1 例證見心中熱， 神迷若癇， 乃用溫膽湯涼降之劑， 但加生姜壹味， 並雲“辛可通神， 但氣溫先升，佐入涼降劑中” ， 《別錄》 雲生姜可“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣， 止嘔吐” ， 此方中可以起到反佐之功。 周案，眩暈見吐出清水者， 葉氏在息風化痰方中加半夏以降逆止嘔， 亦遵經旨， 辨證精準， 用藥精當。
4 分緩急， 急宜清熱祛實
張景嶽曰： “病有標本者， 本為病之源， 標為病之變。 ” 眩暈因變化迅速， 首先緩解癥狀尤為重要。
葉氏在王（六三） 案中， 為絡脈中熱， 而致陽化風動，出現眩暈， 但本在下元虛衰， 為上實下虛之證， 治療以清熱治標為法， 用羚羊角、 元參心、 鮮生地黃、 連翹心等以清熱息風。
5 議暈厥， 滋水涵木為要
暈厥本不屬“眩暈” 範疇， 但在《臨證指南醫案》中並到壹起論述。 暈厥壹證， 自《內經》始， 從氣血立論，認為是氣血逆亂， 並走於上導致。葉氏醫案中有暈厥案，“某（二四） 暈厥。 煩勞即發。 ” 其特點是煩勞即發，為“水虧不能涵木， 厥陽化風鼓動， 煩勞陽升” 導致，治用養肝腎息風之法。 中醫醫案較少論及預後， 此案中專門提到“幼年即然， 藥餌恐難杜絕” ， 充分說明了此類患者預後欠佳的臨床特征， 尤為可貴。
6 下元衰， 沈潛鹹酸***用
《素問· 生氣通天論篇》 雲： “陽氣者， 煩勞則張，精絕， 辟積於夏， 使人煎厥。 ” 對於煎厥的癥狀， 即“目盲不可以視， 耳閉不可以聽， 潰潰乎若壞都， 汩汩乎不可止。 ” 有學者提出， 此即眩暈耳鳴之象。 其病機是煩勞過甚， 傷耗津液， 腎水受損， 下元虛衰。 田（二七）案中， 葉氏認為“煩勞， 陽氣大動， 變化內風， 直冒清空， 遂為眩暈” ， 其繼承了《內經》 的觀點， 在治療中指出“病不在乎中上” ， 應以“介類沈潛真陽，鹹酸之味為宜” ， 藥以淡菜膠、 龜板膠、 阿膠、 熟地黃、山萸肉等填精補腎， 以固下元。
7 小結
縱觀葉氏治療眩暈諸案， 從肝論治最多， 從痰辨證甚詳， 兼顧下元衰與中土虛， 重虛實， 分緩急， 辨六經， 充分體現了辨證靈活、 壹人壹方的特點， 真正做到了機圓法活， 方隨法立， 法從證出， 每出新意，且源於經典， 足為後世效法。