1.患者介紹:患者在插胃管的過程中，由於操作失誤或其他原因，誤將胃管插入了氣管而不是胃部。是醫務人員技術操作不準確或判斷不正確造成的。
2.事件後果及處理:胃管誤入氣管，會引起壹系列嚴重的、潛在的並發癥，包括呼吸困難、肺部感染等。壹旦發現錯誤，相關醫護人員應立即采取措施，包括拔出胃管並重新插入正確的位置，及時處理和監測患者的病情，以防止進壹步的並發癥。