第三章脾胃病的診斷
三級二正法是脾胃病診斷的核心內容。它突破了舊四診的局限性，以三焦為綱，以陰陽為規範，概括了脾胃病的舌、脈、證的輪廓，定位了病位，明確了病性。本章擬先介紹傳統的四診，再介紹三類和兩種常規診法進行比較，並總結出三類和兩種常規診法如本章第三節所示
第壹節四個診斷要點
首先，參觀診所
(1)看顏色
氣是脾散精於面。比起顏色，氣的盛衰更重要。所以《望診循經》說:“有氣則不能無色，無氣則不能有色。”氣要明潤，色要紅黃，所以胃氣的顏色是紅黃，明潤。脾病色黃，黃如蟹腹者為善(陽中明黃)，黃如枳橙者為惡(黃中暗黃、枯暗)。脾病中，青色為逆中之逆(木土，多見於肝炎、肝硬化、肝癌)，黑色為逆中(水侵土，多見於胃癌黑棘皮病，難治)，紅色為逆中(火生土)，白色為逆中(土金，多見於貧血、營養不良)。
(2)看九竅
1.看著鼻子
鼻子待脾時，正常人的鼻子是紅黃相間的，細微而明亮，這是胃氣充足的表現。
鼻翼略黃而亮，說明新癥較輕，因為胃氣未傷；可見，久病是胃氣的恢復，屬於痊愈。鼻頭發白，多因氣血不足，或見於失血患者。鼻子發紅，肺胃積熱。鼻青，多見於陰寒腹痛患者；如果同時鼻子發冷，病情會更嚴重。鼻微黑，用於欺土為腎虛水。鼻頭暗沈幹癟，是胃氣下降的大病。
鼻子紅腫生瘡，多半是胃熱所致。鼻子上的紅色痘痘，稱為“酒渣鼻”，多為熱積於肺胃所致。鼻孔幹澀，黑如煤煙，多是由於長時間高熱或陽毒偏深所致。齷齪濁涕為鼻深，膽胃郁結。鼻出血就是鼻衄，肺胃郁結，逼血奔流。
看嘴唇
脾開於口，光華在唇。唇色紅潤，是脾氣足，脾血有遺傳。唇色淡白，心脾血虛。唇色深紅，多陽明熱或氣血灼傷。嘴唇青紫帶血，嘴唇青壹塊紫壹塊，冰冷或極痛。口唇幹裂，脾陰胃液已傷。口腔糜爛或口腔糜爛，脾胃積熱，熱邪灼唇、口。兒童口腔、舌面布滿雪花等白色斑點，稱為鵝口瘡，多因脾胃濕熱、濁氣上蒸所致。如果在成年人身上見到，多半是重病。口涎無故，脾虛濕盛，脾不攝津液。人的齦溝變平，嘴唇翻不開，稱為“人唇滿逆”，或者嘴巴頻繁開合，無法控制胃氣，屬於危急情況。
上唇系帶待大腸，故上唇系帶息肉或水皰多見於陽明大腸經及肛門病。
看牙齦
葉說:“對於溫病來說，在看了舌頭之後，還必須檢查牙齒。牙齒除了腎，牙齦就是胃的絡脈。熱邪不燥胃，則耗腎液。”所以看牙齒牙齦的幹燥程度就可以知道胃液的存活情況。牙齒幹澀，胃陰受過傷。牙齒幹得像石頭，因為陽明很熱，津液傷得很重。牙焦上有汙垢，說明胃熱旺，但氣液未盡；牙焦是幹凈的，因為胃裏很熱，氣液耗盡。睡覺磨牙多是胃熱或蟲積所致。
胃氣充足，氣血調和均勻，牙齦微紅潤澤。牙齦蒼白發白，有血虛或失血現象，是由於牙齦絡脈中血液不足無法充盈所致。牙齦腫痛，胃火過盛，火邪循經，燒於牙齦。牙齦顏色蒼白，牙齦肉萎縮，胃陰不足。牙齦出血，伴有牙齦腫痛，是胃火發炎，灼傷牙齦絡脈；牙齦不紅、不痛、略腫者，脾虛熱多。
看咽部
咽為胃之門，肺為水谷之道，主太陰肺。所以看咽，說明胃氣和肺氣是調和的。咽部紅腫，糜爛，多胃火發炎，胃氣上沖，可見於現代醫學所謂的胃食管反流病。咽部淡腫，脾胃虛弱，陽氣不升。如果妳在睡眠時口幹或早上口幹，妳將無法承受體液。天上的水泡很細，晶瑩剔透，蟲子很多。
看眼睛
眼瞼屬於脾，是肉輪。淡色眼眥為脾胃虛弱，生化源不足，精血不足，深色眼細胞色為火衰水盛，脾濕下註。眼細胞水腫，脾虛濕盛，固攝無權。眼窩凹陷，上瞼下垂是脾胃虛弱，陽氣不升。睡覺露眼是脾胃虛弱，定神無權，元神外泄。眼睛發黃是肝膽脾胃濕熱。白點和黑點是昆蟲。
(3)望遠鏡
頭發、肌肉、血管、骨骼和肌肉都依靠胃氣來獲得營養。脾主肌肉，豐滿堅實有力，充滿脾胃的氣血；肌肉消瘦無力屬於脾胃虛弱，氣血不足。大骨枯，大肉沈於胃氣衰。胖體少食，松肉慢皮，為形盛衰，固體無權。爪甲蒼白，是由於生化源不足，氣血失和所致。前額突出、平頭、方顱的孩子，脾胃虛寒。囟門突出，脾虛濕滯，形體消瘦；囟門凹陷，楊慶不上升。黃燥，脾精不榮；如果妳削臉，聳肩，妳的胃會筋疲力盡。
(4)看姿勢。
如果脾胃虛弱，清陽不升，那麽精神就會疲乏無力，四肢收不攏，或者躺著就會頭暈(頭暈會坐得很硬，躺得輕，清陽不升；坐著輕，甚至躺著都是肝陽上亢；飯後加重者，多為脾虛痰濕，或頭下垂，擡不起，眼深，呆滯。用手護住腹部，身體前傾的人，大多是腹痛。手足蠕動是因為脾胃氣虛，筋脈失養，身體消瘦。拍空圖排線，順衣摸床是陽明熱，讓我不安。
(5)看腹部
正常人腹部平坦對稱，直立時可略隆起，約與胸部齊平，平躺時略凹陷。要註意腹部的形態表現，如是否對稱，是否有凸起、凹陷、青筋外露、臍況等。
仰臥時腹脹明顯高於胸骨到恥骨中點的線。如果腹部腫脹，四肢消瘦，多半是腹脹。如果腹部腫脹，全身浮腫，多半是水腫。腹部局部腫脹，要考慮堆積。
腹部凹陷，即仰臥時前腹壁明顯低於胸骨至恥骨中點連線，脾胃虛寒，舉力弱。如果腹部的皮釘不對，脊凹得很深，胃就會衰竭。腹部凹陷，如木板，是壹種嚴重的熱毒(腹膜炎)。左腰皮膚青紫，可見於重癥大柴胡湯綜合征(急性出血性胰腺炎)。
新生兒臍帶呈藍色或黑色，局部有硬度，多為臍風危象綜合征。嬰兒臍部紅腫糜爛，或有膿水，表現為臍部不潔，濕熱蘊結。肚臍突出的浮腫腹脹患者，後天滅絕，先天衰退，病情嚴重。腹壁上有半球形突起，多位於臍孔、腹部中線、腹股溝等處。每次在直立或用力後發生，多為疝氣。腹部皮膚皺褶處(如腹股溝、腰帶)有褐色色素沈著，見於腎陽虛證(愛迪生氏病)患者。陽明胃腸梗阻綜合征(胃腸梗阻)可見胃型、腸型或蠕動波。
脾胃虛弱導致聲音低沈氣短，經常打哈欠。孩子哭鬧或夜間哭鬧多是由於暴飲暴食受涼、腹痛，或熱積於心脾，或積食積蟲所致。嘔吐的特點是沒有聲音時幹嘔，沒有聲音時嘔吐，有聲音時嘔吐。嘔吐慢，聲音弱，吐得稀的人是脾胃虛寒。吐得兇，聲音剛強有力，痰黃，或酸，或苦者多為實熱。酷熱擾亂心神，嘔吐伴頭痛。在利用利益時應考慮到霍亂，並應進壹步區分霍亂和霍亂樣疾病。黃昏吃東西，黃昏嘔吐就是惡心，導致胃陽虛。飯後立即嘔吐引起的胃熱。口幹口渴、酒後嘔吐是水逆所致呃逆的癥狀，有頻繁、高亢、短促的呼嚕聲，聲音大者多屬實證、熱證。呃聲音低弱無力，多為虛寒所致。呃逆，新癥，聲音鏗鏘有力，多由寒或熱引起。久病打嗝嚴重，聲音低沈，怕無力者，為胃氣下降。
噯氣、酸腐、腹脹、停留壹夜以上、飲食停滯者，實證。噯氣聲頻響，噯氣後胃脘脹滿減少，因情誌變化，噯氣發作增多或減少，導致肝氣過盛而攻胃。呼嚕聲低而斷斷續續，沒有酸味，還見腹脹，多為脾虛氣逆所致。經常打嗝，沒有酸味，還有胃脘痛，比較寒邪對胃。
腸鳴音是腹部腸道蠕動的癥狀。正常情況下很難聞到。腸道傳導異常或受阻時，腸鳴音高而頻。嚴重腸鳴音完全消失，腹部脹痛，很難治療。上腹部的聲音不同於腸道的聲音。上腹部聽起來像包在袋子裏的水，並且可以聽到振動。當人直立或推上腹部部位時，上腹部發出聲音，多半是因為喝水留在胃裏。腹中響，餓則暖則食少，餓則寒則腸鳴多，脾氣弱則水止聚。故《靈樞·口文》篇曰:“胃滿氣...而腸子為此而苦。”肚腸鳴如雷，腹滿便溏，多風，寒濕。腹部輕微腸鳴音，腹脹，厭食，脾虛，傳導弱。
口臭多與口腔不潔、齲齒或消化不良有關，多為胃熱積聚所致。咳嗽帶膿帶血，內有膿腫，頭痛鼻涕渾濁，牙齒膿腫伴牙齦腐爛，口臭如爛蘋果，都是糖尿病的癥狀。口臭，肝臭。嘴裏有尿味，有水腫很危險。
大便酸臭的人胃熱多。臭得像個臭雞蛋，甚至還有未消化完的，或者又酸又臭，為倒伏而停滯。嘔吐和酸腐或打嗝和酸腐也是食物瀦留。
第二，咨詢
(壹)問寒熱出汗
問寒熱汗出，可知脾胃盛衰。任何寒熱汗出的證候，首先與外感病、內傷相區別。脾胃受傷使妳感到寒冷。看到風，住在冷的地方，就會覺得冷，等暖和了，就會停下來。其熱為蒸躁，躁為寒，寒為躁，天冷則止，或極熱亦緩解。午後潮熱、病情加重者，因脾胃氣虛而發熱，熱勢可高可低。脾胃內傷發熱，手心比手背熱。午後潮熱，或寒熱互見，為內傷熱證，寒無熱為不散寒證。日(申時，下午三點？5點)潮熱，伴口渴便秘，多陽明熱結。身體不熱(剛開始皮膚不熱，過壹會手就燙了)，脾胃濕熱。
脾胃氣虛，表陽不固，自汗多見。手腳多汗，汗出不止，喜冷飲，小便赤澀便秘，脈數，多陽明熱盛。如果出現多汗，伴有頭重身倦，體熱低，或頭汗，則三焦濕蒸。盜汗和陰囊出汗可由脾胃虛弱和濕熱引起。
(2)詢問食物的味道
了解水谷脾胃運化功能的強弱，對脾胃病的診斷有重要意義。
1.渴望喝水
渴是指口幹舌燥的感覺，喝水是指實際攝入的水分。口渴和飲水量都反映了脾胃運化水的功能狀態。
總之，渴飲的病機有二:壹是津液受損，二是津液衰竭。津液衰竭的病機也有兩端:壹是痰飲水濕內阻，邪水不通，真水不升，人口渴不愛喝，喝多了，然後壹般喝完就想吐；二、脾胃陽虛，氣機不暢，或者陽虛濕阻，真水不升，很多人喜歡熱飲，但喝的不多。喜歡熱飲的人更冷，喜歡冷飲的人更熱。
2.食欲和胃口
食欲是進食的要求和對進食的欣快感，食量是指實際攝入的食物量。兩者* * *反映了脾胃運糧的功能狀態。
厭食就是食欲不振，厭食就是吃得少。厭食伴有味覺異常或情緒不適，治療宜芳香化，健脾開心(食欲和味覺是心靈的主宰)。厭食是由於飲食停滯或胃虛所致，宜用開胃解郁法治療。喜歡麻辣燙的比較涼，喜歡冰水涼拌的比較熱。
饑餓是指饑餓的感覺。生理條件下，饑餓-食欲-食量大多呈正相關。凡是容易產生饑餓感的，都是胃火過旺(虛火或實火，擾胃陽，碾谷)，過於成熟。消除饑餓大多是因為真火。《靈樞·石磚》篇說:“胃熱則消谷，使人饑。”餓了就瘦，這種情況在解渴初期比較常見，而且還是以實火為主。吃多了容易餓，便溏，屬於健胃健脾。所謂胃強，就是胃的功能太高，吃多了容易餓死；所謂脾弱，是指脾運化水谷的功能減弱，所以便溏，正如《醫學概論》所說:“能吃而不能化者，為脾寒胃熱。”餓了不想吃，更多的是陰虛火旺。虛火內擾，胃陽碾谷下，易饑；因為陰虛津液不足，五谷不熟(如鍋裏煮的粥，不用火煮的，不用水煮的)，所以不想吃。誤食異物，多為蛔蟲病、九蟲擾胃所致。
新病食欲不振為正氣抗邪，病性較輕；久病後食欲不振是脾胃虛弱。病程中食欲恢復，食量逐漸增加，胃氣逐漸恢復，病情痊愈；如果食欲逐漸減退，食量逐漸減少，脾胃虛弱，病情加重；如果長期重病，突然想吃東西或暴飲暴食，胃就會衰竭，就會有危險。
品嘗
口淡表示脾胃虛弱，胃不醒。口苦是膽火，口臭是胃火，口酸是消化不良，口甜口膩都是因為濕，脾虛也是味甘，但苔薄津，鹹口是腎虛水。肝病是嗜酸的，心臟病是苦的，脾病是甜的，肺病是辛的，腎病是鹹的。味覺異常最容易影響食欲，原因有三:壹是脾胃虛弱，口中無味，食欲不香。口淡而喜甜或食物唾液返口時有甜味的，也屬於脾虛；第二，濁邪阻滯，味覺異常，味覺不佳；第三，胃氣浮上來，味覺異常，屬於現代醫學所謂神經癥的範疇。感覺嘴裏酸有三個原因:壹是反酸，就是胃氣上來，噯氣酸，連嘔吐都酸；二是泛酸，這是口腔中唾液很多，吃起來酸而不臭，酸是從口中來的，不是從底部來的，這是脾虛的原因；第三，惡心嘔吐前，口服泛酸水是泛酸的壹種。
(3)問兩個問題。
大腸和膀胱經屬於下焦，導致流出而不是流入，所以妳問兩個問題就知道水谷是怎麽出去的了。《凈月全書》說:“第二，它是壹個整體的門戶。不管內傷外感，都要觀察這個來區分寒熱。”
1.拉屎
排便異常與排便次數、排便質量、排便感覺異常不同。
①排便異常包括便秘、腹瀉和交替性腹瀉。便秘多因熱郁或陰虛，或氣虛傳變弱，或陽虛寒凝，或濕熱郁結，或血瘀肝氣郁結，導致腸氣郁結所致。腹瀉多因脾虛寒濕所致，腹瀉伴發黃食糜、腹痛、肛門灼熱多為陽明大腸濕熱。
②大便質量異常不同於大便帶膿帶血。不融谷是因為脾胃虛弱，水谷不融。其五谷完全不融，食(或吐)者，不為胃陽磨；五谷已融者，五谷難辨而未完全消化者，非脾陽所運。停滯是由於脾胃虛弱，津液不同，有時便秘大便先硬後便秘。糞便膿血屬濕熱阻滯，熱損傷腸膜，有膿、血、膿血三種。部分流膿者為白痢，以氣為主；偏血者為赤痢，以血為主；膿血並重者，氣血雙傷。便血有兩點(多發性痔瘡出血)，與便血不同；或者看血前排便(遠血)和血後排便(近血)的區別。有鮮紅、深紅、醬紅、柏油大便等不同的血色。黑便屬於血瘀。大便不臭，從小腸排出；大便發臭，留在大腸裏。
③異常排便感包括肛門灼熱、尿急後重、排便不舒服、滑瀉失禁、肛氣下降。前三者多為下焦濕熱氣滯，後兩者多為氣虛下陷，固攝無權。但肛門灼熱、大便尿急、排便不適也是氣虛下陷所致。辯證原因有二:壹是患者雖未吃過麻辣，但仍有燒灼感，排便不適。其次，右手脈搏微弱。疾病由脾胃虛弱轉變為濕熱。我的老師曾勝平主任醫師喜歡用調中益氣湯，黃柏，澤瀉來治療，很有效。
撒尿
排尿異常包括尿量異常、尿頻異常和排尿感異常，部分患者還可看到尿質異常。
①尿量異常包括尿量增多和尿量減少。尿量增多多為虛寒，夜尿增多與晝尿增多不同。飲水、溫度和運動都會影響尿量。如果口渴，喝尿就是過量。尿量減少導致津液受損，或脾胃虛弱，氣不能化津液而導致水濕瀦留。
②尿頻異常包括尿頻和尿失禁。尿頻可能是下焦濕熱，或腎虛，或脾虛失攝。因濕熱阻絡或下註，或血瘀結石阻絡，或脾腎兩虛，氣虛，開合不足。
③排尿感覺異常包括尿澀痛、尿不盡、尿失禁、遺尿四種類型。前者多因中焦濕熱，後三者多因脾腎氣虛，無固攝之權。
④尿液質量異常包括血尿和尿液混濁。血尿可分為肉眼血尿和顯微鏡血尿。肉眼血尿有不同的表現，如尿色鮮紅、醬紅色、洗肉水樣、尿中有血塊等。尿中混濁不同於膿性尿、蛋白尿(尿液長期呈泡沫狀)、乳糜尿或尿後白帶。尿黃也是壹種尿液質量異常。尿是甜的，喝多了口渴的人會更渴，尿臭的人會很久不尿。排尿前有壹股上升的氣息從尿道出來，稱為陰道吹氣。
腹部疼痛和腫脹
1.病位:任何上腹痛、腹脹都不同於腹痛(腹脹滿)。胃痛(胃脹、腹脹)不同於上、中、下胃脘痛。腹痛(腹脹滿)不同於大腹、小腹、少腹。大腹是脾，小腹是膀胱和肛門，小腹是大腸，是足厥陰肝經經過的地方。
2.疾病性質:上腹部不適，疼痛不同於腹脹。腫則氣異常，病多在氣；疼痛是形態傷，病多在血。
①腫:腫不同於脹、滿。胃脘痛有兩種:胃脘痛和胃脘痛。腹脹是指患者自覺上腹部脹滿(主觀感覺)，用手按壓不牢，多為氣滯或乏力所致。鼻衄是指患者主觀感覺胃腔被塞住、充滿，用手按壓時，感到堅實飽滿，甚至有輕微或較大的疼痛，多為氣血、痰、火、濕、食、熱郁滯所致。腹部的腹脹不同於腹脹。腹脹是指患者自覺腹部脹滿(主觀感覺)，腹部看著不鼓，按著也不覺得飽。腹滿是指患者主觀感覺腹部很飽滿，看著看著腹部就鼓起來，扣著是空的，或者就像壹個裝滿水的罐子，甚至有搖晃、晃動的感覺。
2疼痛:突發性疼痛更真實，長期疼痛更虛擬；劇烈的疼痛更真實，隱藏的疼痛更虛擬；吃了之後，疼痛感更強烈更實質，痛感減弱更虛；空腹痛，夜痛，虛，滿，實。腹痛首先要排除泌尿生殖系統疾病(腎絞痛、輸尿管結石、子宮內膜炎、盆腔炎、卵巢囊腫、宮外孕等。)，然後進壹步區分肝膽胰疾病、腹膜疾病(腹膜炎、腹部腫瘤、疝氣)和胃腸疾病，胃脘痛要註意區分不典型心絞痛和早期闌尾炎。
③溫寒:每當上腹部熱、吵、熱時，上腹部冷痛，溫寒。
太湖中醫學校:專註中醫傳承，弘揚中醫精髓，保護生命，傳承文明，珍愛太湖的大誌向。