壹、原發性肝癌的外科治療
原發性肝癌的外科治療包括肝切除和肝移植。肝切除術的基本原則包括:①徹底性:腫瘤完全切除，切緣無腫瘤殘留；②安全性:最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率和手術並發癥的發生率。術前應評估肝功能儲備。Child-Pugh分級通常用於評估肝實質功能，CT和/或磁共振成像(MRI)用於計算剩余肝體積。
肝切除術
肝切除方法的分類
肝臟切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指:①腫瘤數目不超過2個；②無門靜脈主幹及主要分支、肝總管及主要分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓；③無肝內、肝外轉移，肉眼所見腫瘤完全切除，切緣無殘癌；④術後影像學檢查未見腫瘤殘留，術前AFP陽性患者血清AFP在術後2個月內降至正常。
肝癌外科治療的適應證
隨著現代肝臟外科技術的發展，腫瘤大小不再是手術的關鍵限制因素。能否切除及切除後的療效不僅與腫瘤的大小、數量有關，還與肝功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤邊界、包膜完整、靜脈癌栓等密切相關。
中華外科學會肝病學組發布的肝癌手術指征。
患者壹般情況(先決條件):壹般情況良好，無明顯的心、肺、腎等重要器官器質性疾病；肝功能正常，或僅輕度受損(Child-Pugh A級)，或肝功能定為B級，經短期保肝治療後恢復至A級；肝臟儲備功能(如吲哚青綠15分鐘保留率(ICGR15)])基本在正常範圍內；沒有可切除的肝外轉移腫瘤。
可行根治性肝切除術的局部病竈必須滿足以下條件:①單發肝癌，表面光滑，周邊邊界清楚或有假包膜形成，肝組織受腫瘤破壞:30%但無瘤側肝臟明顯增大，達到整個肝組織的50%以上；②多發性腫瘤和結節
可行姑息性肝切除的局部病變必須滿足以下條件:① 3 ~ 5個多發性腫瘤，超出半肝範圍者，應行多發性局部切除；②腫瘤局限於相鄰的2 ~ 3個肝段或半肝，無瘤肝組織明顯增加至全肝的50%以上。③肝臟中心區(中葉或段ⅳ、ⅷ、ⅷ)的肝癌，無瘤肝組織明顯增加至全肝的50%以上；④肺門淋巴結轉移患者應在腫瘤切除的同時進行淋巴結清掃或術後治療；⑤外周器官受到侵犯的患者應壹並摘除。
姑息性肝切除術還涉及以下幾種情況:肝癌合並門靜脈癌栓(PVTT)和/或腔靜脈癌栓、肝癌合並膽管癌栓、肝癌合並肝硬化門靜脈高壓癥和切除難治性肝癌。每個病例都有其手術治療的適應癥(表1)。此外，對於不適合姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除手術治療，如術中肝動脈結紮和/或肝動脈、門靜脈插管化療。
肝臟微小病變的治療值得關註。壹些微小的病變，影像學檢查或術中探查無法發現，導致肝切除術後復發率增加。如果懷疑不完全切除，術後經導管動脈化療栓塞(TACE)是壹個理想的選擇，因為除了治療的意義外，還有檢查殘癌的意義。如有殘留癌竈，應及時采取補救措施。此外，術後病例應檢查肝炎病毒載量[HBV DNA/HCV RNA]，如有指征應給予抗病毒治療，以降低肝癌復發的可能性。
表1肝癌姑息性肝切除術的適應癥
肝移植
肝移植的選擇標準
目前，我國每年約有4000例肝移植手術，其中肝癌患者比例高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作為不能手術切除、不能射頻、微波、TACE治療、肝功能不能耐受的患者的輔助治療。關於肝移植的適應癥，國際上主要采用米蘭標準和UCSF標準。而國內沒有統壹的標準，很多單位都提出了不同的標準，主要有上海復旦標準、杭州標準、成都標準。這些標準對不侵犯大血管、淋巴結轉移和肝外轉移的要求是壹樣的，但對腫瘤的大小和數量有不同的要求。我國標準擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，可以惠及更多的肝癌患者，可能更符合我國國情和患者的實際情況，但需要以高水平的循證醫學證據為基礎，形成相對統壹的中國標準。
肝移植術後復發的預防
壹般認為術後適當的化療和抗病毒治療可能會減少肝癌的復發，提高生存期，但還需要進壹步的研究。
肝移植和肝切除術的選擇
手術治療主要有肝切除和肝移植，如何選擇沒有統壹標準。壹般認為，對於局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，應首選肝切除術；如果合並肝硬化且肝功能失代償(Child-Pugh C級)且符合移植條件，應首選肝移植。對於肝功能代償良好(Child-Pugh A級)的可切除局限性肝癌能否進行肝移植，目前尚有爭議。歐洲專家支持將肝移植作為首選，因為肝切除術後復發率高，符合米蘭標準的肝移植患者的長期生存率和無病生存率明顯優於接受過肝切除術的患者。就壹個病人而言，強調要根據具體情況綜合評估分析，制定手術方案。另外，對於可切除的肝癌，即使影像學表現為局限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因為它能發現其他影像學方法不能發現的病變，還能確定是否有血管侵犯。
2.原發性肝癌的介入治療
適用人群
1.不能切除的晚期原發性肝癌(PLC)患者；
2.可手術切除，但因其他原因(如高齡、嚴重肝硬化)不能或不願手術的患者。
對於這些患者，放射介入治療可以作為非手術治療的首選。
國內臨床經驗表明，放射介入治療對巨塊型肝癌和包膜相對完整的大肝癌有效。對於可切除的肝癌，優先手術切除或介入治療的影響因素包括:①血清甲胎蛋白(AFP)水平；②腫瘤病竈包膜是否完整，邊界是否清晰；③門靜脈是否有癌栓。
適應癥和禁忌癥
HAI和HAE都有明確的適應癥和禁忌癥(表1)。化療栓塞(TACE)很重要，單純給HAI是不夠的。
表1肝動脈化療(HAI)和肝動脈栓塞(HAE)的適應癥和禁忌癥
適應癥和禁忌癥
肝動脈化療●已失去手術機會的原發性或繼發性肝癌。
肝功能差或難以使用超選擇性插管
復發性或術後肝細胞癌的預防性肝動脈灌註化療
嚴重肝功能障礙
大量腹水
系統性失敗
白細胞和血小板明顯減少。
肝動脈栓塞術●肝腫瘤切除前應用，可使腫瘤縮小，便於切除。同時可以確定病竈數量，控制轉移。
無嚴重肝腎功能障礙，無門靜脈主幹完全梗阻，腫瘤占位率小於70%
手術失敗或切除後復發
控制疼痛、出血和動靜脈瘺
肝癌切除術後預防性肝動脈化療
栓塞
肝移植術後肝細胞癌的復發
肝功能重度障礙，屬於Child-Pugh C級。
凝血功能嚴重受損，無法糾正。
門靜脈高壓，血流反向，門靜脈主幹完全阻塞，側支血管少(肝功能基本正常可采用超選擇性導管技術分階段栓塞腫瘤靶血管)
感染，如肝膿腫
全身已發生廣泛轉移，估計治療無法延長患者生存時間。
系統性失敗
癌占全肝的70%以上(如果肝功能基本正常，可分期使用少量碘油栓塞)
操作程序和要點
1.肝動脈造影:采用塞爾丁格法，將導管置入腹腔幹或肝總動脈內進行血管造影。血管造影圖像的獲取應包括動脈期、實質期和靜脈期。
2.灌註化療:仔細分析血管造影表現，明確腫瘤的位置、大小、數目及供血動脈後，超選擇插管進入腫瘤供血動脈進行灌註化療。
3.肝動脈栓塞:選擇合適的栓塞劑是必要的。通常，超液化碘油與化療藥物充分混合形成乳劑。碘油的用量應根據腫瘤的大小、血供和腫瘤的供血動脈數靈活控制。栓塞期間必須使用超選擇性插管。
肝癌TACE強調超選擇性插管。過去只強調對小肝癌進行超選擇性插管，現在強調對除多發結節外的所有肝癌都要進行超選擇性插管。對於大肝癌，超選擇性插管更有利於控制腫瘤生長，保護正常肝組織。
隨訪和治療間隔
隨訪期通常為介入治療後35天至3個月，原則上從患者介入治療後恢復至少持續3周。介入治療的頻率取決於隨訪結果:如果肝腫瘤病竈內碘油沈積致密，腫瘤組織壞死，且介入治療後壹個月內無新病竈或新進展，則暫不進行介入治療。應該盡可能延長治療間隔。可在最初幾次治療中增加密度，然後在不出現腫瘤進展的情況下延長治療間隔，以保證肝功能的恢復。在治療間隔期，動態增強磁共振成像可用於評估肝臟腫瘤的存活情況，從而決定是否需要再次介入治療。
基於TACE的“個體化”方案
1.縮小後肝癌二期切除:大肝癌介入治療明顯縮小後，可進行手術。
2.肝癌手術後的預防性介入治療:由於大多數肝癌是在肝硬化的基礎上發生的，大多數情況下是多發病竈，有些小病竈在手術中可能發現不了。對於疑似非根治性切除的患者，建議在術後40天左右進行預防性灌註化療栓塞。
3.門靜脈癌栓和下腔靜脈癌栓的治療:可采用支架置入和放射治療。關於下腔靜脈癌栓，如果是腫瘤增大壓迫引起的，患者沒有癥狀，只能用TACE觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈所致，主張在TACE治療的同時置入下腔靜脈支架或先置入支架。
4.以TACE為基礎的個體化方案還涉及肝腫瘤破裂出血、肝癌肺轉移、TACE聯合消融、放射治療、基因和靶向治療。
總之，應強調積極采取以TACE為基礎的綜合治療措施，以取得良好的療效。
3.原發性肝癌的消融治療
摘要
消融治療(Ablation therapy)是指在影像技術的指導下，直接在局部殺死腫瘤的壹種治療方法。目前最常見的是射頻和微波消融以及無水酒精註射。消融可以通過經皮途徑進行，也可以用於腹腔鏡手術或開放手術。影像引導手段主要有超聲和CT。超聲引導下經皮消融術具有微創、安全、簡單、易重復、費用相對低廉等明顯優勢。對於有肝硬化背景和高復發傾向的患者，PLC具有較高的臨床依從性，已在國內廣泛應用。目前，腫瘤消融技術的標準化應用已經獲得了國際知識[參見Radiology (2005，235: 728-739)]。
適應癥和禁忌癥
適應癥對於直徑≤5 cm或最大直徑≤3 cm，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，除手術外，射頻或微波消融是最佳選擇。單個腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌可獲得根治性消融，酒精消融也可能達到同樣的目的。對於沒有嚴重的肝、腎、心、腦等器官功能障礙，凝血功能正常或接近正常，不願意接受手術治療的小肝癌，深部或中央型的小肝癌，因手術切除後復發或晚期癌癥等各種原因不能手術切除的肝癌，化療後出現肝轉移的患者，等待肝移植前腫瘤生長控制，移植後復發轉移的患者，均可采取消融治療。
由於局部治療的局限性，不建議治療>:5 cm的病竈單獨進行消融治療。腫瘤與肝門部總肝管及左右肝管的距離應至少為5 mm對於多發病竈或較大的腫瘤，根據患者的肝功能，治療前TACE或TAE)+與射頻聯合治療明顯優於單純射頻治療。對於位於肝表面、鄰近心膈和胃腸道的腫瘤，可選擇開腹手術或腹腔鏡手術，也可采用射頻聯合無水酒精註射。此外，射頻手術後進行TACE或其他治療也可能提高療效。
禁忌癥①位於肝臟臟面，包括1/3以上裸瘤；② Child-pugh分級C級，TNM分期ⅳ級或腫瘤浸潤；③肝臟明顯萎縮，且腫瘤過大，需消融面積為肝臟體積的1/3；(4)近期食管(胃底)靜脈曲張出血；⑤彌漫性肝癌伴門靜脈主幹至次級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要器官嚴重功能衰竭；⑦活動性感染，尤其是膽道炎癥；(8)凝血功能障礙不能糾正，血象嚴重異常的血液病；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡病質。
基本技術要求
1.強調要以影像技術指導手術，確保治療的安全性、準確性和有效性。
2.消融範圍應盡量包括0.5 cm的鄰近組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺死腫瘤。對於邊界不清、形態不規則的浸潤性癌或轉移性癌，建議在鄰近肝組織和結構條件允許的情況下，將腫瘤周圍的安全範圍擴大到1 cm以上。
3.評估局部療效的標準方法是使用對比增強CT/磁共振成像(MRI)或
超聲造影確定腫瘤是否完全
完全響應，CR)。CR的病竈顯示無血供(即無強化)。如果消融不徹底，可以馬上補充治療。如果三次消融後仍不能獲得CR，應放棄消融治療，改用其他治療方法。
4.治療後應定期隨訪，及時發現可能的局部復發病竈和新的肝臟病竈，利用經皮消融微創、安全、簡單、易重復的優勢，有效控制腫瘤進展。
【註:本* * *知識由中國抗癌協會(CSLC)肝癌專業委員會、中國抗癌協會(CSCO)臨床腫瘤協作專業委員會、中華醫學會肝病學分會肝病學分會共同制定。第四個知識見4月2日B4版。]
常用消融方法的選擇和應用
射頻消融(RFA) RFA是壹種廣泛使用的熱消融方法。大量文獻和多項隨機對照臨床試驗表明，對於3~5 cm的腫瘤，與酒精消融相比，RFA具有根治率高、治療次數少、長期生存率高等顯著優勢。但射頻消融存在針跡轉移、肝癌穿刺破裂造成周圍器官損傷等問題，且不適合位於影像盲區的肝癌。
微波消融(MWA) MWA也是壹種常用的熱消融方法。隨機和回顧性對比研究表明，MWA和RFA在局部療效、並發癥發生率和長期生存方面無顯著差異。現在的MWA技術也可以壹次性滅活腫瘤。溫度監控系統的建立可以調節有效熱場範圍，保證凝固效果。對於血供豐富的腫瘤，應先將腫瘤的主要滋養血管凝固阻斷，再將腫瘤滅活，可提高療效。
無水酒精註射(PEI) PEI適用於直徑小於3 cm的小肝癌和復發性小肝癌的治療。對肝癌或3 cm以上不適合手術的復發病竈也能起到姑息治療的作用。臨床上10%~25%的病竈靠近肝門、膽囊、胃腸道等組織器官，射頻或微波等熱消融治療可能會造成損傷，因此可對這些部位的腫瘤進行酒精註射或結合熱消融，以預防並發癥。
與其他消融方法相比，高強度聚焦超聲消融(HIFU)是壹種無創性體外腫瘤適形治療新技術，療效確切。存在的問題有:HIFU對焦面積小，經常需要重復多次；超聲檢測腫瘤盲區；治療中，照射通道被肋骨堵塞，甚至需要切除肋骨，違背了微創手術的初衷。因為肝臟受呼吸運動的影響，很難準確定位。目前認為HIFU不能作為原發性肝癌的單獨治療模式，可考慮作為TACE後的補充治療或作為姑息治療。
小肝癌消融治療和外科治療的相關問題
目前學術界對5 cm以下肝癌首選手術治療還是經皮消融治療存在爭議。
多項臨床前瞻性隨機對照和回顧性對比研究表明，局部消融(主要是射頻和微波)可以達到類似手術切除的長期生存效果。但兩種方法相比，手術切除具有經驗豐富、普及率高、復發率低的優點，而經皮局部消融具有並發癥發生率低、恢復快、住院時間短的優點。就治療效果而言，兩項隨機對照研究表明，消融治療和手術切除的生存率無顯著差異，但手術在DFS和復發率方面更具優勢。
臨床上應根據患者的肝功能和體質、腫瘤的大小、數目和部位、本單位的技術實力和患者的意願等綜合考慮，選擇合適的初始治療方案。壹般認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，手術切除應是首選，因為它能切除相應肝段或肝葉的微小轉移竈，有效防止術後復發。多數專家認為，手術治療仍是小肝癌的首選。對於≤5 cm，同時符合局部手術治療和消融治療指征的肝癌，在條件允許的情況下仍進行手術治療，局部消融可作為手術切除之外的另壹種治療選擇。對於深部或中央型≤3 cm的肝癌，可優先選擇局部消融，以達到手術切除效果和微創根治；對於3~5 cm肝癌，選擇合適的器械和針，掌握合理的消融技術，積累壹定的治療經驗，可以提高治療效果。此外，肝移植也屬於外科治療的範疇，消融治療、肝移植和解剖性肝切除之間的對比數據尚缺乏。大肝癌(> > 5 cm)是否可以多部位或分期消融，或者開腹或腹腔鏡消融，目前沒有循證醫學可供參考，不推薦。
射頻消融和微波消融都是通過熱效應使腫瘤細胞壞死。微波消融術引入的能量可能更大，消融範圍相對更廣，但兩者在局部療效、並發癥、生存率等方面無明顯差異。消融治療後應定期觀察病竈壞死情況，如有殘留病竈，應積極治療，提高消融治療效果。
四。原發性肝癌的放射治療
放射治療是治療惡性腫瘤的基本方法之壹。然而，在20世紀90年代以前，原發性肝癌(PLC，以下簡稱肝癌)患者很少接受放射治療，因為其效果差，對肝臟的損害大。20世紀90年代中期以來，三維適形放療(3DCRT)、調強放療(IMRT)等現代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機遇。目前，三維適形放射治療和IMRT治療不能切除的原發性肝癌的研究已陸續發表。對於局限於肝臟的肝癌患者，放療聯合介入治療的3年生存率已達25%~30%。
……。
不及物動詞生物治療和分子靶向治療
國內外已廣泛開展原發性肝癌的生物治療，涉及免疫治療(細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗)、基因治療、內分泌治療、幹細胞治療等諸多方面。目前，大多數生物治療方法或技術仍處於研發和臨床試驗階段，少數已應用於臨床。壹些單中心小規模臨床試驗表明，生物治療可以提高患者的生活質量，降低術後復發率。乙型肝炎相關肝細胞癌(HCC)患者根治術後長期使用幹擾素(INF)α作為輔助治療，可有效延緩復發，降低復發率，並具有抗病毒作用。壹般認為，適當應用胸腺素α1和白細胞介素(IL)2可以增強免疫功能，輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助於減少術後復發，提高生活質量。國內學者的報道大多是細胞因子與其他抗腫瘤治療的聯合應用。目前，用於肝癌過繼細胞免疫治療的免疫活性細胞主要是細胞因子誘導的殺傷(CIK)細胞和特異性殺傷細胞毒性T淋巴細胞(CTL)。CIK細胞對消除殘留癌，降低抗腫瘤副作用，提高生活質量有很好的作用。放射免疫靶向治療有壹定效果。中國美國食品藥品監督管理局(SFDA)已批準碘(131I)-美妥昔單抗註射液用於肝癌治療，但不建議作為常規治療。肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗正在進行，其中樹突狀細胞(DC)疫苗備受關註。生物化療等綜合治療模式表現出良好的療效和耐受性，但尚無大規模、多中心協作研究的證據。由於生物治療難以開展隨機對照的大規模臨床試驗，且循證醫學證據不充分，不建議作為常規治療，但可作為輔助治療或不可操作情況下的治療選擇。
7.中醫治療
在身體的許多惡性腫瘤中，肝癌是中醫治療中最常見和最有效的腫瘤之壹。中醫根據患者的整體特點進行辨證施治，適用於所有類型和階段的肝癌。有學者收集了我國治療肝癌的100多種方藥，發現確實有患者經過中醫治療後腫瘤有所好轉甚至消失，但多為個案報道，方法流派太多，很難統壹。中醫治療要註重整體的攻補結合，根據肝癌患者的不同病情采取不同的治療原則。總的來說，中醫治療肝癌的優勢在於有利於穩定病情，毒副作用輕微，癥狀改善明顯，減緩了病情的發展。少數患者腫瘤縮小或帶瘤長期存活，患者容易接受，費用相對較低。目前認為，中醫藥作為肝癌的輔助治療手段，有助於降低放化療的毒性，改善癌癥相關癥狀，提高生活質量，並可能延長生存期。
我國SFDA已批準並將壹批現代中藥制劑列入國家基本藥物目錄用於治療肝癌，但存在的問題是規範性差、重復性差、早期缺乏高水平的循證醫學證據。目前正在進行中藥制劑治療肝癌的大規模多中心隨機對照研究，值得期待。
八。全身化療
早在20世紀50年代，全身化療就被用於治療肝癌。大多數傳統的化療藥物，包括阿黴素、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂黴素，已經被嘗試用於治療肝癌，但是單壹藥物的有效率較低(壹般
目前認為，對於無禁忌癥的晚期肝癌患者，全身化療優於最佳支持治療，仍是壹種可選擇的治療方法。其主要適應癥包括:①晚期肝外轉移患者；②雖然是局部病變，但不適合手術和經導管動脈化療栓塞(TACE)；③門靜脈癌栓患者。新壹代細胞毒藥物的臨床研究和應用，對肝癌不適合系統化療的傳統觀念提出了挑戰和質疑。壹些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發展，緩解癥狀，並可能延長生存期，但急需大規模隨機對照多中心臨床研究的證明，如以奧沙利鉑為主的聯合化療國際ⅲ期臨床試驗正在進行。由於PLC在我國較為常見，患者多有乙肝、肝硬化背景，起病隱匿，進展迅速。在確診時，有很多患者不能接受手術切除或TACE治療，生存期短，預後很差。因此，有必要積極探索新的高效低毒的系統化療方案及其與分子靶向藥物聯合應用的合理方案。
九。結束語
綜上所述，肝癌是我國高發腫瘤，治療難點有:①患者多有乙肝、肝硬化背景，常合並肝功能異常；②發病年齡相對年輕，進展迅速，易發生肝內播散和遠處轉移；③只有部分患者可以接受手術治療，根治切除率低；④術後復發率高。壹般認為影響療效的重要因素包括腫瘤的大小和數目、腫瘤累及的部位和範圍、門靜脈癌栓和遠處轉移、肝功能代償程度和壹般情況。因此，必須重視肝癌的早期發現和診斷，強調實施規範化綜合治療。首先，要遵循循證醫學的基本原則；其次，開展廣泛深入的多學科交流，為肝癌患者制定最佳個體化治療方案，避免不當或過度治療；第三，腫瘤生物學的基礎研究應與臨床實踐經驗相結合。此外，專科醫療準入制度的完善，專業醫生的培養，對於肝癌的規範化診療也是非常重要和必要的。由於時間限制，研討會未能就肝癌診治的某些方面進行深入討論和交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎及其並發癥相關的肝癌患者的抗病毒治療、切除後的輔助治療、各種治療方法綜合應用的個體化治療等，有待今後進壹步討論。
經過對肝癌診療實踐經驗和臨床研究的認真討論，這份知識是由幾位專家撰寫的。雖經反復修改，但仍難免有局限性。所以需要不斷補充，動態完善。更需要在上述多學科專家知識的基礎上，借鑒國際指南和國內外最新進展，按照循證醫學的原則制定肝癌臨床指南，這將有效促進肝癌的規範化治療和研究水平，為我國人民和全人類的健康做出積極貢獻。
中國抗癌協會肝癌專業委員會(CSLC)
中國抗癌協會臨床腫瘤協作委員會
中華醫學會肝病學分會肝癌學組
主要起草人:楊炳輝、叢、、楊、、、、蔣國良、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁平、盧明德、羅榮成、劉路明、秦書魁、葉勝龍、葉勝龍、秦書魁。
吳、唐兆友、、關評論。
中國醫學論壇(/yxztzx/lczn/200908/t 20090801 _ 15589 _ 4.html)