ěr dǐ zǐ
2 英文參考suppurative otitis media [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
purulent ear [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
suppurative otitis media [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
chronic suppurative otitis media [湘雅醫學專業詞典]
3 概述
耳底子即膿耳[1]。
膿耳（purulent ear；suppurative otitis media）為病證名[2][3]。又稱聤耳[3]、耳疳[1]、纏耳[4]、耳底子[1]、耳癰[1]、耳濕[1]、耳中生毒[1]，為五般聤耳之壹[2]。是指以鼓膜穿孔、耳內流膿、聽力下降為主要表現的耳病[5][4][6]。有急慢、虛實之分[1]。膿耳是耳科常見病、多發病，尤多發於小兒。常致聽力損害，影響患者學習、工作及生活，甚至可以出現並發癥，危及生命，應積極做好防治工作。
《外科大成》卷三：“耳疳者，為耳內流出膿水臭穢也。書有雲：出黃膿為聤耳；紅膿為風耳；白膿為纏耳；青膿為震耳。”
《錦囊秘錄》卷六；“聤耳之名，更有五般，常出黃膿者，謂之停耳；常出紅膿者，謂之膿耳；耳內疳臭者，謂之冱耳；白膿出者，謂之纏耳；耳內虛鳴，時出青膿者，謂之囊耳。”
《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》：“此證耳內悶腫出膿，因膿色不壹，而名亦各殊。如出黑色臭膿者，名耳疳；出青膿者，名震耳；出白膿者，名纏耳；出黃膿者，名聤耳，俱由胃濕與肝火相兼而成。”
膿耳相當於西醫的化膿性中耳炎[1]。
4 耳底子的病因病機《諸病源候論》卷二十九：“勞傷血氣，熱乘虛而入於其經，邪隨血氣至耳，熱氣聚，則生膿汁，故謂之聤耳。”
耳底子的發生，外因多為風熱濕邪侵襲，內因多屬肝、膽、腎、脾等臟腑功能失調（如肝膽郁火、三焦濕熱以及肝腎不足、虛火上炎等）[1][4]。多由鼻咽部炎癥經咽鼓管傳入中耳而引起的化膿性病變[4]。
4.1 肝膽火盛，邪熱外侵風熱濕邪侵襲，引動肝膽之火，內外邪熱結聚耳竅，蒸灼耳膜，血肉腐敗，則生膿汁而成膿耳，如《直指方》說：“耳觸風邪，與氣相擊……熱氣乘虛，隨脈入耳不散，膿出為膿耳。”《辨證錄》卷三也說；“少陽膽氣不舒，而風邪乘之，火不得散，故生此病。”也有因沐浴汙水入耳，水濕之氣內侵，濕蘊於中，郁而化熱，濕熱郁蒸耳竅，化生膿汁形成膿耳。如《諸病源候論》卷四十八說：“亦有因沐浴水入耳內，而不傾瀝令盡，水濕停積，搏於氣血，蘊結成熱，亦令膿汁出，皆謂之聤耳。”
4.2 脾虛濕困，上犯耳竅正氣素弱或久病體虛，正氣不勝邪毒，邪毒滯留，兼以脾虛運化失健，水濕內生，泛濫耳竅，故成膿耳[1]。
4.3 腎元虧損，邪毒停聚先天不足或勞傷腎精，以致腎元虧損，耳竅不健，邪毒易於滯留，使急性實證膿耳演變為慢性虛證膿耳。正如《瘍科心得集》所說，本病有“因腎經真陰虧損相火亢甚而發”。腎虛耳部骨質松脆，不堪膿耳濕熱邪毒之腐蝕，久則骨腐成膿黑臭，甚則引致邪毒內陷，形成膿耳變證[1]。
4.4 小兒多發膿耳的原因兒童的咽鼓管短而粗，故多罹患[4]。
小兒臟腑嬌嫩，形體未充，易感邪氣疫毒，致患麻疹、爛喉痧、瘡痍等病，以致耗傷正氣，正氣不足，邪毒滯留或復感邪氣，邪毒困於耳竅而成膿汁，故小兒膿耳多於成人，且更易演成慢性虛證及引起變證[1]。
5 耳底子的癥狀《丹溪心法》卷四：“熱氣乘虛隨脈入耳，聚熱不散，濃汁出，為之膿耳。”
臨床以耳道流膿及聽力減退為主癥[4]。
實證者，起病急而常伴寒熱、耳痛、流膿黃厚；虛證者，患耳流膿清稀量少，久延不愈，常伴頭暈耳鳴等癥[4]。
6 耳底子的診斷耳底子以耳內流膿為主要癥狀，檢查見耳膜穿孔，膿液由穿孔處流出，或由穿孔處見耳膜後有膿液，診斷壹般不困難[1]。但有時膿量不多，耳膜穿孔較小或在邊緣部位而不容易發現，要註意仔細地檢查，以免漏診、誤診[1]。
7 需要與耳底子相鑒別的疾病耳底子要註意與耳癤、耳瘡進行鑒別，耳癤、耳瘡者耳道可有膿液，但耳膜無穿孔[1]。
8 耳底子的治療 8.1 辨證治療耳部流膿為本病的主要特征。但病情有急緩之分，病程有長短之別。壹般來說，急者流膿初起，多屬實證；緩者流膿日久，多屬虛證，或虛中挾實。按其膿色，又有黃膿、紅膿、白膿、青膿、黑臭膿等不同。黃膿者多為濕熱；紅膿者多為肝經火熱，熱傷血分；白膿或青膿者多為脾虛；流膿臭穢黑腐者，多為腎虛，又受濕濁困結之虛實兼雜證候，病情多較危重。至於膿量的多少及膿質的稀稠，亦可作為辨證之參考，如膿水清稀量多，多為脾虛水濕停聚耳竅；若膿液稠粘者，多為火熱偏盛，熱聚化生膿汁。[1]
臨床時，必須四診合參，綜合局部與全身癥狀，進行辨證施治[1]。
《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》：此證耳內悶腫出膿，因膿色不壹，而名亦各殊。如出黑色臭膿者，名耳疳；出青膿者，名震耳；出白膿者，名纏耳；出黃膿者，名聤耳，俱由胃濕與肝火相兼而成。宜柴胡清肝服主之。氣實火盛者，以龍膽瀉肝湯服之。惟風耳則出紅膿，偏於肝經血熱，宜用四物湯加丹皮、石菖蒲服之。
8.1.1 肝膽火盛，邪熱外侵膿耳·肝膽火盛證（purulent ear with pattern of livergallbladder fire excessiveness）是指肝膽火盛，以耳痛劇烈，痛引腮腦，耳鳴耳聾，鼓膜紅赤飽滿或緊張部穿孔、流黃稠或帶紅色膿液，伴發熱、口苦咽幹、小便黃赤、大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數有力等為常見癥的膿耳證候[5]。
膿耳·風熱外襲證（purulent ear with pattern of external assault by windheat）是指風熱外侵，以急起耳痛並呈進行性加重，聽力下降，鼓膜紅赤或見小穿孔及搏動性溢膿，伴鼻塞、流涕、發熱惡寒，舌質偏紅，苔薄白或薄黃，脈弦數等為常見癥的膿耳證候[5]。
8.1.1.1 癥狀本證起病較急，耳內疼痛，並見耳鳴，聽力障礙，耳內脹悶感。耳痛逐漸加重，或如跳痛，或如錐刺，疼痛牽連至頭部，常於劇痛之後，耳膜穿孔，流出膿液，流膿之後，耳痛及其他癥狀，也隨之減緩。局部檢查：初期見耳膜鮮紅或暗紅色，血絡顯露，耳膜向外突，正常標誌消失。耳膜穿孔後，有膿液流出，若穿孔處較小，多呈閃光搏動，耳道見膿液，稠黃或帶紅色，量較多，聽力檢查為傳導性耳聾。[1]
全身有發熱惡寒、頭痛、鼻塞流涕等癥，或見口苦咽幹，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數[1]。
小兒患者的癥狀壹般比成年人為重，多見高熱哭啼，煩躁不安，甚至出現神昏、抽搐、項強等癥狀[1]。
8.1.1.2 證候分析內外邪熱困結耳竅，蒸灼肌膜，故耳內疼痛[1]。
氣機不利，故耳鳴，聽力障礙，耳內脹塞感[1]。
熱勢壅盛，灼爍肌膜，則耳內疼痛劇烈，呈跳痛或錐刺樣疼痛，耳膜紅赤，血絡顯露[1]。
熱毒熾盛，傷腐肌膜，故而成膿[1]。
熱盛則膿稠黃，熱傷血分，則膿中帶血而紅，兼有濕濁者，膿液量多[1]。
膿汁乃邪熱傷腐耳膜血肉而成，醞釀成膿之時，邪熱亢盛，故諸癥劇烈。若膿汁外出，邪熱得以外泄，故耳痛、頭痛、寒熱等癥狀，都可減輕。[1]
因於風熱邪毒侵襲者，正邪抗爭，故有發熱惡寒、頭痛、鼻塞流涕等癥狀。若證見口苦咽幹，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦而數者，乃是肝膽火熱之象[1]。
小兒臟腑柔弱，形氣未充，邪毒容易內犯或引動肝風，故癥狀較重[1]。
8.1.1.3 方藥治療初起證情較輕，風熱在表，宜疏散風熱，解毒消腫，可用蔓荊子散[備註] 蔓荊子散（《東垣十書》）：蔓荊子、生地黃、赤芍、甘菊、桑白皮、木通、麥冬、升麻、前胡、炙甘草、赤茯苓加減治療：本方蔓荊子、甘菊花、升麻體輕氣清上浮，善於疏散風熱，清利頭目，生地、赤芍、麥冬養陰涼血，木通、赤苓、桑白皮清熱利水去濕，前胡助蔓荊子宣散，助桑白皮而化痰。全方以疏風清熱為主，兼以利水去濕而排膿，涼血清熱去火邪。[1]
肝膽火熱較盛，可加夏枯草、柴胡以增強清瀉肝火之力，或用龍膽瀉肝湯[備註]龍膽瀉肝湯（《醫宗金鑒》）：龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、木通、車前子、當歸、柴胡、生地黃、甘草，以清瀉肝火，解毒消腫[1]。
大便秘結者，加大黃、芒硝[1]。
耳膜穿潰，膿液流出之後，熱勢減緩，故治療上重在滲濕解毒，活血排膿，可用仙方活命飲[備註]仙方活命飲（《婦人良方》）：穿山甲、天花粉、甘草、乳香、白芷、赤芍、浙貝母、防風、沒藥、炒皂刺、當歸尾、陳皮、金銀花加入車前子、地膚子、苦參等滲濕解毒之藥[1]。
小兒膿耳，易因邪毒內陷或引動肝風，故要倍加註意，壹般可在上述方劑內加入鉤藤、蟬衣之類，以平肝息風，若見煩躁、神昏、項強、嘔吐等癥，則宜清營涼血，解毒開竅，參考“膿耳變證”。[1]
8.1.1.4 外治法1）清除耳道內膿液：可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠，可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿，有利於膿液流出，也有利於使用藥物。[1]
2）滴耳：用具有清熱解毒、消腫止痛、斂濕去膿作用的藥液滴耳，如黃連滴耳液，或用新鮮虎耳草搗汁或入地金牛根磨醋滴耳，每天5～6次。[1]
3）吹藥：用具有清熱解毒、斂濕去膿作用的藥物吹耳，如爛耳散、紅棉散等，吹藥前應先將耳道內膿液及殘留藥物清除幹凈，每次吹入藥散也不宜過多，以免藥散堆積耳道，妨礙膿液引流而引起不良效果。[1]
4）塗敷：若耳殼或耳後有紅腫疼痛者，可用紫金錠磨水塗敷。或用如意金黃散[備註]如意金黃散（《外科正宗》）：大黃、黃柏、姜黃、白芷、生南星、陳皮、蒼術、厚樸、甘草、天花粉，***研細末。調敷。[1]
8.1.1.5 針灸治療可針刺聽宮、聽會、耳門、外關、曲池、合谷、陽陵泉、俠溪等穴，每次選2～3穴，用撚轉瀉法，不留針[1]。
8.1.1.6 其他療法有鼻塞流涕者，用滴鼻靈滴鼻，也有助於膿耳的治療[1]。
8.1.2 脾虛濕困，上犯耳竅膿耳·脾虛濕困證（purulent ear with pattern of spleen deficiency and dampness retention）是指脾虛濕困，以耳內流膿纏綿日久，膿液清稀無臭味，聽力下降，鼓膜中央性穿孔，或有白斑，鼓室或見肉芽、息肉，伴頭暈、頭重或周身乏力、面色少華、納差、大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈緩弱等為常見癥的膿耳證候[5]。
8.1.2.1 癥狀患者耳內流膿，經年累月，時重時輕，纏綿日久，流膿量多而清稀，無明顯臭味。聽力下降。局部檢查多見耳膜中央大穿孔，，或有白斑，鼓室或見肉芽、息肉，耳道積膿較多，膿質清稀，甚如水樣，聽力檢查呈傳導性耳聾。全身可有頭暈頭重，倦怠乏力，納少腹脹，大便時溏，面色萎黃無華，唇舌淡白，苔白濕潤，脈緩細弱等癥狀。[1][5]
8.1.2.2 證候分析脾為後天之本，主運化水濕而化生氣血，輸清陽以出上竅[1]。《醫學綱目》言：“脾胃壹虛，耳目九竅皆病。”
脾胃虛弱，則清陽不升，耳竅失其煦養，更兼脾虛不化水濕，水濕困結耳竅，故耳內膿水經年累月不幹，偏於虛則膿稀，兼有熱則膿稠[1]。
清陽不升，故頭暈耳鳴而失聰敏，面色萎黃而無華，唇舌淡白，乃為脾虛氣血不足之象；食少腹脹，大便時溏，也為脾虛有濕之證[1]。
脾虛氣血不足，故脈象細或緩弱無力[1]。
8.1.2.3 方藥治療 8.1.2.3.1 治法健脾滲濕，補托排膿[1]。
8.1.2.3.2 方藥可用托裏消毒散[備註]托裏消毒散（《外科正宗》）：黃芪、皂角刺、金銀花、炙甘草、桔梗、白芷、川芎、當歸、白芍、白術、 ?茯苓、黨參加減治療[1]：托裏消毒散以黨參、黃芪、茯苓健脾益氣滲濕，川芎、當歸、白芍養血活血，兼用金銀花、白芷、桔梗、皂角刺解毒排膿，使氣血旺盛，正能抗邪，則邪毒可解，膿液可止。若濕熱較盛，宜加清熱利濕解毒藥物，如車前子、地膚子、野菊花、蒲公英、魚腥草等。[1]
8.1.2.3.3 草藥大葉蛇泡勒、雞血藤、金櫻子根、野菊花、山芝麻、狗腳跡各45 g，水煎服，有補養氣血，解毒排膿作用[1]。
8.1.2.4 外治法1）清除膿液：可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠，可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿，有利於膿液流出，也有利於使用藥物。[1]
2）滴耳：用黃連滴耳液滴耳，或用胡桃肉搗油，加冰片少許滴耳。[1]
3）吹耳：爛耳散、紅棉散吹耳，或用頭發於新瓦上煆為灰，加冰片少許研為末，吹耳。[1]
4）有肉芽或息肉者，可塗鴉膽子油，或用手術摘除，以利膿液流出。[1]
8.1.3 腎元虧損，邪毒停聚膿耳·腎元虧損證（purulent ear with kidney origin depletion pattern）是指腎元虧損，以耳內流膿不暢，量不多，耳膿穢濁或呈豆腐渣樣，有惡臭氣味，日久不愈，反復發作，聽力明顯減退，鼓膜邊緣部或松弛部穿孔，有灰白色或豆腐渣樣膿，呈傳導性聾或混合性聾，影像學檢查多示骨質破壞或有膽脂瘤陰影，伴頭暈、神疲、腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱等為常見癥的膿耳證候[5]。
8.1.3.1 癥狀耳內流膿，日久不愈，或時流時止，反復發作。流膿量不多，或汙穢或成塊狀，或如豆腐渣樣，並有惡臭味，聽力減退多較明顯。局部檢查見耳膜穿孔，多在邊緣部位或松弛部，有灰白色或豆腐渣樣膿，膿稠粘成塊狀，乳突部X線攝片，多示骨質破壞或膽脂瘤形成。聽力檢查呈傳導性聾或混合性聾。伴頭暈、神疲、腰膝酸軟，遺精早泄，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱等腎虛癥狀。[1][5]
8.1.3.2 證候分析腎虛耳竅失健，易致邪毒滯留，濕熱邪毒久困，則耳內流膿不盡，反復發作[1]。
腎元虧虛，骨質松脆，邪毒侵蝕，腐敗成膿，故膿液汙濁或成塊狀，如豆腐渣樣，有臭味[1]。
因其骨質破壞較重，故乳突X線攝片可以發現其病變[1]。
耳為腎竅，腎虧耳失濡養，故耳鳴、耳聾尤為明顯[1]。
腎虛髓海不足，故頭暈、眩暈、神疲。腰為腎府，腎虛髓少不充於骨，故腰瘦膝軟無力，不能勝任作強之官[1]。
腎主藏精，精關不固，故遺精早泄[1]。
脈沈細弱也是腎虛之證[1]。
本證以腎元虧虛為本，濕濁久困為標，故病情多較復雜，治之不當，尚可變生黃耳傷寒[1]。
8.1.3.3 方藥治療 8.1.3.3.1 治法補腎培元，去濕化濁[1]。
8.1.3.3.2 方藥以陰虛為主者可用知柏八味丸[備註]知柏地黃九（又名知柏八味丸）（《醫方考》）：山萸肉、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、熟地黃、知母、黃柏加木通、夏枯草、桔梗、魚腥草等治療[1]。
腎陽虛為主者，用附桂八味丸[備註]附桂八味丸（又名金匱腎氣丸）（《金匱要略方論》）：熟地黃、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、獲苓、淮山藥、炮附子、肉掛心加減治療[1]。
由於濕熱久困，腐蝕骨質，膿液汙濁而有臭味者，宜配合活血祛腐之法，選用桃仁、紅花、乳香、沒藥、澤蘭、穿山甲、皂角刺、馬勃、魚腥草等治療[1]。
8.1.3.4 外治法1）清除膿液：可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠，可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿，有利於膿液流出，也有利於使用藥物。[1]
2）滴耳：用黃連滴耳液滴耳，或用胡桃肉搗油，加冰片少許滴耳。[1]
3）吹耳：爛耳散、紅棉散吹耳，或用頭發於新瓦上煆為灰，加冰片少許研為末，吹耳。[1]
4）有肉芽或息肉者，可塗鴉膽子油，或用手術摘除，以利膿液流出。[1]
8.2 方藥由濕熱火毒，郁結肝膽而致者，耳中腫痛，口苦心煩，治宜清泄肝火，用瀉青丸、龍膽瀉肝湯[2]。
因風熱蘊結成毒而致者，發熱，口渴，治宜清熱解毒，用銀翹散、五味消毒飲加減[2]。
8.3 外治法《臨證指南》：“外用龍骨、五倍子、乳香、枯礬、血余炭，等分為末，卷凈吹之”
《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》：“外俱用醬茄內自然油滴之，俟膿凈換滴耳油，時時滴入，腫消生肌自愈。滴耳油，核桃仁研爛，擰油去渣，得油壹錢，兌冰片二分，每用少許，滴於耳內。”
8.4 針灸治療 8.4.1 體針取聽宮、翳風、風池、合谷、足臨泣等穴為主[4]。實證加耳門、外關；虛證加太溪、腎俞、足三裏；熱盛加大椎、曲池；頭痛加太陽、上星[4]。
8.4.2 耳針取腎、內耳、屏間、枕、外耳等穴，中等 *** [4]。
8.4.3 註意事項針灸治療時須配合耳腔膿液清洗及引留通暢，有利控制病情，減少並發癥[4]。
9 耳底子患者日常保健耳底子的護理，要註意經常將耳內膿液清除幹凈及正確使用滴耳、吹耳藥物，滴耳、吹耳前清除膿液及停積的藥粉，滴耳時宜側臥，患耳向上，滴入藥液後，用手指輕輕按壓耳屏數次，使藥液能達患處，並停留較長時間。吹耳藥物宜研成極細粉末，每次吹入不宜過多，防止堵塞耳道，妨礙引流。另外，密切觀察病情尤要註意流膿、頭痛、發熱、神誌等癥狀變化，預防或及時發現膿耳變證。[1]
在飲食上要少食蛋類、豆類制品及其他引發邪毒的食物[1]。
患膿耳而耳膜穿孔未愈者，應禁忌遊泳，以免水入耳中，加重病情[1]。
10 耳底子的預防預防耳底子的關鍵是提高抗病能力[1]。小兒患麻疹、疫喉痧等疾病後，抵抗力降低，容易罹患本病，更要註意預防，發現耳部癥狀，及時進行診治，以免致成流膿[1]。
乳兒哺乳 *** 不當，也易引致本病，故要戒除臥位哺乳的習慣，以免由於乳汁濫入耳竅誘發本病[1]。
另外，避免汙水入耳，有水入耳時，要及早拭抹幹凈，保持耳道的清潔衛生[1]。
膿耳初起者，要及早徹底地進行治療，以免遷延日久演變成慢性，或變生他證[1]。
11 醫案《續名醫類案》卷十七：趙養葵治壹小兒，患耳膿，醫以藥治之，經年累月不效，殊不知此腎疳也，用六味地黃丸加桑螵蛸服之愈。
《續名醫類案》卷十七：壹婦人因怒發熱，每經行兩耳出膿，兩太陽作痛，胸脅 *** 脹痛，或寒熱往來，或小便頻數，或小腹脹悶，皆屬肝火血虛，先用梔子清肝散二劑，又用加味逍遙散數劑，諸癥悉退，乃以補中益氣而愈。
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