吳博文徐愛民潘澤亞
中國實用外科雜誌2003年2月第23卷第12期。
原發性肝癌(HCC)是我國高發的惡性腫瘤之壹。近年來，我國HCC的治療取得了顯著的成績，尤其是手術切除的療效。90年代後，HCC術後總體5年生存率達48.6%，其中小HCC達73.3%。但是，由於大多數肝癌發現得晚或早，它們在肝臟中擴散；肝癌患者大多伴有嚴重的肝硬化和肝功能異常；由於年齡或其他疾病的限制，臨床肝癌患者只有不到25%具備手術切除條件，肝癌術後復發率也很高。對於這些失去手術機會或不具備根治性切除條件的患者，以介入為主的各種非手術療法的綜合治療得到了很大的發展並取得了壹定的效果，成為進壹步提高肝癌療效的重要手段。介入治療是這些非手術療法中最有效的方法，在臨床上得到廣泛應用。
肝癌介入治療是在影像學方法指導下的局部治療。主要包括放射介入治療和超聲介入治療。現將臨床常用的介入治療方法綜合介紹如下。
1，肝癌的放射介入治療
放射介入治療應用於臨床已有30余年，主要方法是經導管動脈化療栓塞術(TACE)，已被廣泛應用，療效肯定，已成為不可切除肝癌非手術治療的首選方法。肝癌95%-99%的血供來自肝動脈系統。經肝動脈灌註化療後，腫瘤局部藥物濃度可達全身的100-400倍，增強了抗腫瘤效果，明顯降低了全身毒性。栓塞可阻斷腫瘤的血供，使腫瘤嚴重缺血壞死，進而纖維化萎縮，有助於腫瘤的二期切除；腫瘤局部壞死液化也有助於緩解腫瘤疼痛；研究表明，TACE還有助於激發免疫效應，提高機體抗腫瘤能力。
1.1 ace的適應癥和禁忌癥:
適應癥如下。(1)不能根治性切除的肝癌，無嚴重肝功能障礙，無門靜脈主幹完全梗阻；(2)腫瘤占
腫瘤疼痛、出血和動靜脈瘺；(5)肝癌切除術後的預防性治療。禁忌癥:(1)肝功能損害，血清總膽紅素、天冬氨酸轉氨酶>:正常2次，中度腹水；(2)凝血功能明顯異常，有出血傾向，白細胞≤3.0×109，血小板≤50×109；(3)門靜脈癌栓廣泛(左右分支)或主幹閉塞(但可作為TAI)；(4)近期出現明顯門靜脈高壓或上消化道靜脈曲張出血；(5)肝臟
腫瘤占全肝的70%以上(如果肝功能正常，可使用少量碘油分次栓塞)；(6)廣泛的肝內或肝外轉移；(7)全身狀況不佳或心、腦、肺、腎等其他器官有嚴重疾病的患者。
肝動脈灌註常用藥物為5-Fu，選擇順鉑、卡鉑、絲裂黴素、表阿黴素聯合使用。常用的栓塞藥物有碘油、明膠海綿和各種材料的微球(包括藥物和放射性同位素)。
1.2放射介入治療的並發癥
TACE後常見的反應有惡心、嘔吐、肝區劇烈疼痛、食欲不振、發熱等。，偶爾還有膽囊炎甚至膽囊壞疽和腹膜炎；應嚴格預防胃粘膜糜爛、潰瘍、食管靜脈曲張出血和肝或腎功能衰竭。
1.3放射介入治療的療效及爭議問題
經過多年大量病例的治療實踐，人們認識到TACE可以提高患者的生活質量，延長生存期。
第二軍醫大學長海醫院和東方肝膽外科醫院(1999)報告TACE病例超過000例，治療後5年生存率分別為45%-77%、17-22%和6-13%。經TACE治療後，腫瘤縮小，獲得二期切除，占TACE總例數的6.2-11.2%。二次切除患者的5年生存率與小肝癌患者相似。少數病例經多次TACE和綜合治療後腫瘤縮小消失，部分病例已存活10-20年以上，達到療效。
TACE治療仍存在許多缺點和困難，影響其療效。(1)門靜脈癌栓患者的治療。肝癌合並門靜脈癌栓可達62.2-90.2%，此類患者若放棄治療，生存期僅為3-6個月。因此，TACE治療門靜脈分支癌栓是國內外文獻的共識。目前，對於TACE是否適用於門靜脈癌栓的治療，眾說紛紜，相當壹部分國內作者持否定意見。根據第二軍醫大學長海醫院和東方肝膽外科醫院10000余例TACE病例的觀察研究，門靜脈血供並非完全被門靜脈主幹癌栓阻斷。即使完全阻斷，其周圍已經形成了許多曲折的小靜脈進入肝臟，這些側支循環仍然可以維持TACE後肝臟的血液供應。Ralls發現，即使是同壹個病人，門靜脈流向肝臟的血流也不是恒定的。當肝動脈血流受阻時，從肝臟流出的門靜脈血流就會變成流向肝臟的血液，以滿足肝臟供血的需要。此外，肝臟可以從門靜脈血液中提取高比例的氧，以提高門靜脈循環的更有效利用，這表明肝臟具有防止缺血性壞死的能力。因此，我們認為門靜脈癌栓患者壹般肝功能良好
TACE後能安全度過危險期。也有人提出，經門靜脈穿刺註射IL-2聯合TACE治療肝癌合並門靜脈癌栓，可提高患者的療效。(2)目前對於可切除肝癌術前是否應行TACE存在不同意見。大多數作者認為，對於可以壹期根治性切除的肝癌，尤其是直徑小於5 cm的單個腫瘤，不需要術前TACE。對於較大的腫瘤(> > 10cm)，無包膜，邊界不清，緊貼肝臟內大血管；對於周圍有亞病竈或多發結節的肝癌，很難進行根治性切除。反而容易在手術刺激後短時間內復發，比術前擴散更快，還會促進肝外轉移。此類腫瘤應在術前進行TACE。若腫瘤明顯縮小，周圍亞病竈壞死，腫瘤周圍形成炎性包膜，使邊界變得清晰，可再次進行二次切除，其5年生存率為62.65438±0%。如果TACE治療後腫瘤沒有縮小，沒有達到根治性切除的條件，我們認為繼續綜合非手術治療的生存時間仍然比勉強姑息性手術切除的生存時間長。(3)肝癌切除術後選擇性預防性TACE是提高肝癌療效的重要手段。術後TACE的主要作用是通過DSA確認術後是否有殘留的小癌竈，並進壹步殺傷。有報道對術後高危復發病例(腫瘤無包膜、衛星結節、未達到根治性切除標準、PCNA指數高或p53表達強陽性)行TACE治療的前瞻性對照研究表明，TACE組與術後單純根治性治療。
與切除組相比，前者肝內復發率由52.3%下降到62.5%，4年生存率由33.5%提高到53.7%，提高了療效。(4)影響TACE療效的因素。近年來，有學者進行了前瞻性隨機對照研究，認為TACE確實能殺死腫瘤，提高中晚期肝癌的療效，但也有相當壹部分病例顯示了這種療法的局限性，甚至表現出了更差的療效。研究表明，經TACE治療後，73%的肝癌患者雖然有50%以上的腫瘤組織壞死，但只有5%的腫瘤組織完全壞死，剩余的癌細胞將具有或產生更強的增殖和侵襲能力。比如有的病例肝臟有多發或彌漫性播散竈，有的TACE後短時間內肺部有多發轉移竈。此外，肝癌結節和包膜周圍區域由門靜脈供血。TACE後，腫瘤周圍或包膜下常有存活的癌細胞，周圍側支供血建立快，殘留癌組織增生快。肝癌患者常伴有肝硬化和門靜脈高壓。TACE後大部分患者出現肝功能損害，部分患者出現上消化道出血、肝功能衰竭等嚴重並發癥。反復TACE治療後會造成肝臟萎縮，肝功能嚴重失代償，進壹步加重病情惡化。也有報道認為TACE不能阻止門靜脈癌栓引起的肝內轉移，使藥物栓塞不完全，甚至促進肝內播散和轉移。此外，腫瘤大小、腫瘤血供、肝功能等都是影響TACE療效的因素。
1.4如何進壹步提高TACE的療效
鑒於上述影響TACE療效的因素，目前除了改進手術方法外，還采用以TACE為主的綜合療法來提高療效。例如，微導絲用於精細超選擇性地插入到帶有腫瘤的肝段或甚至肝亞段或遠端腫瘤供血動脈中。
脈沖，使腫瘤在高濃度化療藥物的作用下完全壞死，血管得到大劑量栓塞劑的最大程度栓塞；如果有腫瘤血管的動脈-門靜脈瘺，栓塞劑可進入門靜脈分支，使荷瘤動脈和門靜脈分支的血供受阻，導致腫瘤完全壞死，同時最大限度地保護肝組織；此外，重視寄生血管的治療是提高TACE療效的措施。
近年來國內報道TACE經肝動脈導管註入放射性同位素，在化療栓塞的基礎上內照射治療肝癌，3年和5年生存率提高到74%和56%。自Kan等提出肝癌具有雙重血供後，肝動脈和門靜脈雙重化療的臨床研究報道增多。據報道，經肝動脈和門靜脈雙重化療及瘤內註射碘油和乙醇後，肝癌的兩年生存率可由265，438±0%提高到39.6%。還有用球囊導管暫時阻斷腫瘤肝靜脈和超選擇性TACE的研究，其療效明顯高於單純TACE。但這種新技術發展時間短，案例少，很難評價。
另外，大劑量碘油栓塞、高溫碘油熱栓塞或TACE配合中藥(華蟾素、喜樹堿等。)，或TACE聯合放療、無水乙醇註射、微波凝固或射頻消融，結合免疫和中藥治療可進壹步提高對肝癌的療效。
2.肝癌的超聲介入治療。
由於各種原因，如肝功能異常、其他嚴重疾病、腫瘤位置和大小等。、暫時不能手術治療的肝癌，可在b超引導下進行局部治療，包括瘤內藥物註射、微波凝固、射頻消融、氬氦刀局部冷凍等。近年來，這種療法在國內外開展較多，並取得了快速進展。
2.1經皮腫瘤內藥物註射
註射用藥物包括無水乙醇、醋酸、高溫蒸餾水或鹽水等。其中，瘤內無水乙醇註射(PEI)是治療肝癌的壹種簡單、安全、適應證廣且有效的方法，已引起臨床重視，應用最為廣泛。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院總結2000例肝癌患者，經31000次PEI治療後，腫瘤壞死縮小率可達61.5-87.9%，直徑小於3 cm的腫瘤2年、3年、5年生存率可達85%、80%、55%，療效不亞於根治性手術切除。5 cm以上患者的2年和3年生存率也達到37.8%和65，438+05%，延長了患者的生存時間。作者認為，如果能將TACE與其他療法結合起來，療效可進壹步提高。瘤內註射15-50%醋酸比PEI具有更強的組織滲透性和更大的浸潤範圍，對腫瘤組織的損傷是PEI的1倍以上，註射的劑量和次數少於PEI。Dodd等研究報道，醋酸治療小肝癌的3年和5年生存率可達79%和49%，完全可以替代手術切除。
近年來，國內外也有高溫蒸餾水(PHDI)或生理鹽水瘤內註射治療的報道。療效與PEI相似，但副作用少，安全性高。據報道，經PHDI治療後，腫瘤壞死率達到865，438±0.2%(56/69)。
對直徑小於6 cm的肝癌療效優於PEI。但由於註射量大，腫瘤內壓力大，是否會引起腫瘤擴散等並發癥，效果如何，還有待大量病例觀察。
2.2射頻消融治療
這是肝癌微創治療的新技術。近年來國內外文獻報道較多，療效頗為肯定。Rossi等報道39例結節直徑小於4 cm的小肝癌和11例轉移性肝癌的中位生存期為射頻治療後44個月，平均隨訪約22.6個月，局部復發率小於10%。本組原發性肝癌的1、3、5年生存率分別為94%、68%、40%。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院(2001)報道100例肝癌經射頻治療，63例治療後< 5 cm肝癌總有效率96.4%，瘤體完全凝固壞死，存活1年以上59例(仍在隨訪中)。認為射頻治療小肝癌可達到與根治性切除相同的效果。國內另壹組報道也認為直徑≤3cm的肝癌組織壞死率可達90-100%，療效好，生存期延長。此療法適用於肝功能差、年齡大或不適合手術治療者；或者腫瘤位於肝臟中央，在肝門區；或手術困難的復發性肝癌(< 5 cm，尤其< 3cm)；無手術指征的大肝癌也可嘗試，結合TACE綜合治療可提高療效。雖然+療法具有安全、適應癥廣、療效可靠等優點，但也要註意穿刺出血、膿腫形成、鄰近器官損傷、穿孔等並發癥。有黃疸、腹水、凝血功能障礙、腫塊巨大、與膽道關系密切的腫瘤應考慮禁忌。
2.3微波固化(MCT)療法
通過微波的熱效應，將腫瘤組織加熱到50℃以上，導致腫瘤組織凝固壞死。這種療法在國內外都有使用。
經多年應用，取得了顯著療效。
SATO報道用MCT治療19例不能切除的肝癌(直徑5-9厘米)。31個病竈中，28例完全消融治愈，2例長期存活，10例無瘤存活10-64個月，3例有瘤存活17-22個月。國內壹組報道了27例44個直徑小於3 cm的肝癌結節。經MCT治療後，腫瘤完全消融率為95.5%，1、2、3年生存率分別為96.2%、81.4%、81.4%，表明MCT對腫瘤有滿意的療效，特別是對肝硬化、肝功能嚴重者。另據報道，這種療法可導致並發癥，如肝功能衰竭、出血、外周器官特別是膽道損傷等。應註意適應證的選擇和精心操作。
2.4氬氦刀靶向冷凍消融術
冷凍療法治療肝癌在國內外已開展多年，並取得了壹定的效果。氬氦刀冷凍保存是近年來發展起來的新技術
臨床上發展起來的壹種新的冷凍治療技術，氬氦刀通過四個或八個隔熱超導刀插入肝腫瘤組織，可以單獨使用，也可以組合使用。由於超導刀是空心的，當輸出高壓氬氣時，在1分鐘內將刀尖區域冷卻到-140℃，腫瘤組織呈冰球狀，冷凍15-20分鐘。理想的治療方法是在b超下可以看到冰球超出腫瘤範圍1cm以上。冷凍後開啟氦氣加熱系統，使刀尖溫度升高，病變區解凍，幾分鐘內升至20-45℃，解凍時冰球膨脹爆裂，也可對腫瘤組織造成嚴重損傷，然後重復上述循環。
此療法的適應證為:(1)患者身體狀況良好，無其他重要疾病；(2)肝功能正常或輕度異常，兒童A或B；(3)腫瘤少於3個，直徑小於5厘米；(4)由於某種原因不能施行手術或
其他療法療效差的患者。對於較大的腫瘤，可先後試用多把超導刀，或術中多點穿刺治療，術後結合TACE等治療仍可獲得較好療效。氬氦刀剖腹手術時，由於是直視下操作，可以使用5-8cm大直徑超導刀，多點穿刺，這種療法也可用於半肝內的大腫瘤。國外作者報道有許多轉移性肝癌采用冷凍療法治療。國外作者報道了123例轉移性肝癌。治療後5年生存率為44%，5年無病生存率為30%，10年生存率為19%，療效顯著。對於> 5 cm的大肝癌，TACE治療仍有相當的治愈率，並明顯延長患者生存期。作者研究發現，患者術後CD3+、CA4+、CD8+和NK細胞等免疫指標明顯升高，提示該療法可刺激機體免疫功能，增強抗腫瘤效果。上海東方肝膽外科醫院氬氦刀治療肝癌31例(原發性21例，轉移性10例)。肝癌直徑≤5厘米。治療後AFP轉陰率達80%，CT和MRI復查顯示腫瘤壞死率為66.7%。由於這種療法具有創傷小、恢復快、不影響機體免疫功能、往往療效好等優點，這種新技術在我國逐漸發展起來。並發癥包括針道或肝包膜出血、上消化道出血、鄰近器官損傷、血紅蛋白尿甚至腎功能不全。對於較大腫瘤的治療，應使用輸液或電熱毯，防止術中冷休克；術後用堿性尿和利尿來保護腎臟。如何上傳文件