緩慢性心律失常中醫辨治
緩慢性心律失常患者多伴有心悸、心慌、易驚、難寐之癥，多為心神虛所致，故診療中必須註意護養心神。因中成藥具有?便利、快捷、高效?的特點，可在辨證的基礎上，恰當選用，如參附註射液、丹紅註射液、參仙升脈口服液、心寶丸等，因其使用便捷，可顯著提高救治效果。
摘要：
目的：探討緩慢性心律失常的中醫辨治方法。方法：通過多年臨床觀察，從中醫對本病的認識、辨病辨證、分型論治、診療中需註意的問題等方面加以總結。結果：中醫辨證施治療效確切，即使重癥患者，在西醫治療的基礎上配合中醫綜合治療，效果優於單純西醫治療，且能夠提高患者的生活質量。結論：中醫藥對緩慢性心律失常的治療具有優勢。
關鍵詞：
緩慢性心律失常;中醫病機;辨證分型
緩慢性心律失常是指心律失常發生時以心率緩慢為特征的壹大類心臟疾病，為臨床常見病癥，多為心系本身疾病所伴生，如冠心病、心肌炎、病態竇房結綜合征等，歸屬於中醫?心悸?怔忡?範疇，其病機錯綜復雜，標本虛實難辨，中醫在本病治療方面有壹定優勢，現歸納總結如下。
1中醫對本病發病機制的認識
心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的壹種病證。臨床壹般多呈陣發性，每因情誌波動或勞累過度而發作，且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時並見[1]。《傷寒雜病論》正式提出?驚悸?病名;《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》對?驚悸?的發病原因及審證求因的方法進行了論述，如?寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸?;《濟生方》提出了?怔忡?病名，指出?夫怔忡者，此心血不足也?;《濟生方?怔忡論治》指出發病原因為?真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡?，以及?五飲停蓄，湮塞中脘?;《丹溪心法》認為當?責之虛與痰?;《醫林改錯?心慌》認為瘀血內阻亦能導致心悸怔忡。總之，其病機常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內停、瘀血阻絡、濕熱阻滯等相關。
2辨病辨證撮要
2.1善於識脈
結脈、代脈、遲脈、緩脈、濡脈為緩慢性心律失常的特征性脈象。《傷寒論集註》中載：?結代之脈?皆氣血兩虛，而經隧不通、陰陽不交之故。?指出經隧不通、陰陽不交為病變之本質。?結脈因氣血凝?，需著重行氣活血;?代脈因元氣衰?，則重在補益元氣。若出現成聯律的代脈，則心臟虛弱更明顯，古人有?結輕代重自殊途?之說，這是識病的壹般脈象規律。在此基礎上，又需善於認識特殊情況，如損脈、敗脈在完全性房室傳導阻滯或較重的病態竇房結綜合征時出現，至於奪精脈幾乎僅見於心臟驟停時極慢的室性自身節律。臨床需知常達變，辨識出脈象的本質意義。
2.2四診合參
首辨虛實。實證其脈遲而細弦，舌苔白膩，臨床表現胸悶氣急，或有胸痛徹背，面晦，神疲等，多為痰飲上犯，心陽痹阻，兼挾瘀血者，舌質暗紅或有瘀斑;虛證其脈沈細，或大而無力，舌質胖大或淡紫，苔白，面白唇紺，心慌、心痛、胸悶，氣短似喘，自汗怕冷，神疲懶言，此乃元氣虛餒，心陽不振，陽微不運之征。
2.3結合現代醫學的相關檢查
識別清?病?，如查心電圖、或24h動態心電圖，心臟多普勒、心電生理檢查、運動試驗、實驗室檢查等，分清楚是?器質型?，抑或?功能型?，以及伴隨的基礎病、危險分型、預後判斷等。
3分型論治舉要
辨病是基礎，辨證是關鍵，在辨清?證?的前提下，制定出恰當的治法。茲將臨床常見治法歸納如下。
3.1益氣升清法
癥見腦空、眩暈、耳鳴、掉搖欲仆，或卒然暈厥，伴有短氣似喘、心悸、胸悶，舌質淡胖、苔薄，脈遲或損脈、敗脈。證屬上氣不足、心肺氣虛，治宜益氣升陷，方用升陷湯。氣虛甚者，加人參、黃芪，山萸肉酸斂，可防升散太過。
3.2益氣溫中法
癥見心悸眩暈，腹部冷痛，嘔吐泄瀉，虛煩勞熱，肢體倦怠，四肢不溫，舌體淡胖，苔白，脈遲而軟或損脈，或伴結脈、代脈。證屬宗氣不足、脾胃虛寒，治宜益氣溫中，在脾用附子理中湯加減，在胃用小建中湯加減。氣虛者加黃芪，名黃芪建中湯，血虛者加當歸，名當歸建中湯。
3.3溫陽化飲法
癥見胸脅滿悶，心悸、眩暈，短氣而喘，或腰膝酸軟，水腫尿少，舌淡紫，苔膩白滑，脈遲而滑等。證屬陽虛飲停、胸陽不振，治宜溫陽化飲。在脾用苓桂術甘湯，在腎用五苓散。
3.4溫經散寒法
癥見怕冷，肢清或微發熱，頭暈頭痛，脈沈遲。證屬表裏兩寒，治宜溫陽散寒，方用麻黃附子細辛湯。陰寒內盛，陽氣衰微者，應回陽救逆，方用四逆湯化裁。
3.5溫通胸陽法
癥見胸脘痞悶，心悸眩暈，痰多氣短，形寒肢冷，或胸痛徹背，背寒冷如掌大，或浮腫，小便短少，惡心吐涎，苔白膩滑，脈弦遲，或短、代、結。證屬痰濁痹阻、心陽不振，治宜溫通心陽、化痰蠲濁，方用瓜蔞薤白半夏湯加附桂化裁。
3.6溫補心腎法
癥見胸悶、心悸、氣短，畏寒、怕冷，眩暈、乏力，腰酸，小便清長，舌苔灰黑，脈遲緩無力。證屬心腎陽虛、神失內守，治宜溫通心腎，方用右歸丸化裁。
3.7活血化瘀法
癥見心悸、心痛，舌紫，脈遲澀或結代。證屬瘀血阻絡、心脈不暢，治宜活血化瘀、舒心通脈，方用血府逐瘀湯合丹參飲化裁。
3.8清化濕熱法
癥見胸悶、心悸，脘痞、納呆、乏力，汗出不暢，尿少色黃，大便不爽，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈濡。證屬濕熱阻滯、心陽被遏，治宜清化濕熱，方用三仁湯化裁。
4診療中需註意的幾個問題
4.1堅持辨病與辨證相結合的原則
引起緩慢性心律失常的'原因很多，需借助現代醫學的相關檢查，明確診斷，進行危險分層、預後判斷等，對重癥需中西醫結合治療，如心臟起搏器的急診植入，基礎病的救治等，在此基礎上，辨證處以中醫綜合治療。
4.2正確處理?標?與?本?的關系
遵循?急則治標，緩則治本?的原則，陽虛(氣虛)為發病之本，痰濁、瘀血、濕熱為標。亦需處理好溫陽與補氣的關系，若以陽虛為主者，應在溫陽的基礎上，兼以補氣;若以氣虛為主者，可在補氣的基礎上，兼以溫陽，因為?陽為氣之漸，氣為陽之基?，在臨床上，兼顧二者的關系，相使用藥。對慢性或恢復期患者，需用藥緩圖，以逐漸改善患者的體能，提高療效。
4.3運用好療效確切的中成藥
因中成藥具有?便利、快捷、高效?的特點，可在辨證的基礎上，恰當選用，如參附註射液、丹紅註射液、參仙升脈口服液、心寶丸等，因其使用便捷，可顯著提高救治效果。
4.4制定出適合患者個體的?組合拳?治療、康復方案
如?藥物治療+康復訓練+食物療法+戒煙限酒?等，以提高療效，改善患者體質，提高生活質量。
4.5要善於養心神
緩慢性心律失常患者多伴有心悸、心慌、易驚、難寐之癥，多為心神虛所致，故診療中必須註意護養心神。如心氣虛者，選用歸脾丸、錢氏養心丸;心陰虧虛者，選用甘麥大棗湯、天王補心丹等;心之陰陽氣血皆虧者，常用復脈湯。
5驗案舉例
王某，女，56歲，教師，2010年4月2日初診。自訴曾因反復暈厥伴眩暈、心悸3個月，加重5天而住院治療。查心電圖示：竇性心動過緩，竇性心律不齊，竇性靜止。最慢心率43次/min。阿托品試驗後見竇性心律不齊，結性逸搏，最快心率86次/min。查血色素62g/L。中醫診斷為虛勞(脾胃虛寒、氣血兩虛型);西醫診斷為病態竇房結綜合征(慢心率)，中度貧血。經住院治療16天，壹般情況改善，但心率改善不明顯，出院1周後病情反復，遂來門診求治。刻診見：神疲乏力，面色萎黃，食欲不振，爪甲無華，畏寒踡臥，舌胖苔白，脈細沈遲。四診合參，辨證為脾胃虛寒、氣血兩虧。治以溫中補虛、養血活血之法，方用四物湯合桂枝湯、麻黃附子細辛湯化裁。處方：熟地15g，當歸10g，赤芍15g，白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，大棗6g，阿膠6g，麻黃6g，附片6g，細辛3g，砂仁5g，幹姜6g。3劑，2日1劑，水煎分服。二診：脈搏48～56次/min，精神好轉，仍食欲不振。陽氣有所振奮，氣血壹時尚難恢復，效不更方，守原方7劑，煎服法不變。三診：服藥2周後，脈搏52～64次/min，癥狀大減，食納增加明顯。此為脾胃生化之機得復，宗氣有源，心脈鼓動有力，血運得以通暢。故於前方去麻黃、附片、細辛，加黨參15g、白術15g，阿膠每劑增至10g，以加強益氣健脾補血之用，續進7劑。四診：精神、飲食如常，脈率穩定在62次/min以上。在三診方基礎上，加丹參15g、柏子仁15g，5劑，2日1劑，水煎分服。囑勞逸結合，適當鍛煉，飲食以富含營養易消化為宜，避免感冒，調暢情誌。服藥結束後，脈率穩定在64～68次/min，復查心電圖示：竇性心律。血色素恢復正常。
參考文獻：
[1]張伯臾.中醫內科學[M].上海：上海科技出版社，1985：103.
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