第735號
《醫療保障基金使用監督管理條例》已經2020年2月9日國務院第117次常務會議通過，現予公布，自20265438年5月1日起施行。
李克強總理
2021 1 15
第壹章總則
第壹條為了加強對醫療保險基金使用的監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保險合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律，制定本條例。
第二條本條例適用於中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金和其他醫療保險基金的使用和監督管理。
第三條醫療保險基金的使用應當以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便利的原則。
第四條醫療保險基金使用的監督管理實行政府監督、社會監督、行業自律和個人誠信相結合。
第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保險基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保險基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體系，加強醫療保險基金使用監督管理能力建設，為醫療保險基金使用監督管理提供保障。
第六條國務院醫療保障行政部門主管全國醫療保障基金使用的監督管理工作。國務院其他有關部門在各自的職責範圍內負責醫療保險基金使用的監督管理。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障資金使用的監督管理。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責範圍內負責醫療保險基金使用的監督管理。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保險法律、法規和醫療保險知識的公益性宣傳，對醫療保險基金的使用進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳和報道應當真實、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障行政部門應當書面征求意見，召開座談會，聽取人大代表、政協委員和參保人員代表對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經營單位(以下簡稱藥事機構)等單位和醫療衛生行業協會應當加強行業自律，規範醫療服務行為，促進行業規範和自律，引導醫療保障資金依法合理使用。
第二章資金運用
第八條醫療保險基金的使用應當符合國家規定的支付範圍。
醫療保險基金支付範圍由國務院醫療保險行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府應當按照國家規定的權限和程序，補充規定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，並報國務院醫療保障行政部門備案。
第九條國家建立健全全國統壹的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。
第十條醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核和支付等工作，定期向社會公開醫療保險基金的收支和結余情況，接受社會監督。
第十壹條醫療保障經辦機構應當與定點醫療機構建立集體協商協商機制，合理確定定點醫療機構醫療保障基金的預算額度和撥付時限，並根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫療機構協商簽訂服務協議，規範醫療服務行為，明確違反服務協議的行為和責任。
醫療保險經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立和履行的監督。
第十二條醫療保險經辦機構應按照服務協議，及時結算和撥付醫療保險基金。
定點醫療機構應當按照規定提供醫療服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條定點醫療機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可督促其履行服務協議，暫停或拒絕撥付費用，追回違規費用，暫停醫療保障基金涉及的相關責任人員或科室按照服務協議使用的醫療服務，直至終止服務協議；定點醫療機構及其相關責任人員有權進行陳述和申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫療機構有權要求改正或者提請醫療保障行政部門協調整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十四條定點醫療機構應當建立醫療保障資金使用的內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障資金的使用管理，並建立健全考評制度。
定點醫療機構應當組織醫療保障基金相關制度和政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金的使用情況，及時糾正醫療保障基金的不規範使用行為。
第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名制就醫購藥管理規定，核實參保人員醫療保險憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫療服務，如實向參保人員出具費用單據及相關資料，不得違反診療規範分解住院或掛床住院、分解處方、超量或重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目、調換藥品或藥品。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情況外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫療服務，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫療機構應當按照規定保存財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療和檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，通過醫療保障信息系統及時、全面、準確地傳輸醫療保障基金使用的相關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需的信息，向社會公開醫療費用和費用結構等信息，接受社會監督。
第十七條參保人員就醫和購藥應持本人醫療保障證，並主動出示以備查驗。參保人員有權要求定點醫療機構如實出具費用單據及相關材料。
參保人員應妥善保管醫療保障證件，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人采購藥品的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員按規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保險經辦機構提供醫療保險咨詢服務，對醫療保險基金的使用提出改進建議。
第十八條在醫療保險基金使用過程中，醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員不得收受賄賂或者獲取其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受現金、實物返還或者獲取其他非法利益。
定點醫療機構不得為參保人員轉賣藥品提供便利，不得借享受醫療保障待遇之機接受現金或實物返還或獲取其他非法利益。
第二十條醫療保險經辦機構、定點醫療機構等單位及其工作人員和參保人員不得偽造、變造、隱匿、篡改、銷毀醫療文書、醫療證明、會計憑證、電子信息及其他相關資料，不得編造醫療服務項目，騙取醫療保險基金。
第二十壹條醫療保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第二十二條醫療保險、衛生、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當相互配合，建立溝通協調機制、案件移送等機制，做好醫療保險基金使用的監督管理工作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務和醫療費用的監管，規範醫療保障經辦業務，依法查處違規使用醫療保障基金的行為。
第二十三條國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規範、簡化和優化醫療機構定點申請、專業評估和談判程序，制定並定期修訂服務協議範本。
國務院醫療保障行政部門在制定服務協議管理辦法時，應當聽取有關部門、醫療機構、行業協會、公眾和專家的意見。
第二十四條醫療保障行政部門應當加強與相關部門的信息交流和* * *共享，創新監督管理方式，推廣應用信息技術，建立全國統壹、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，加強* * *共享數據的全過程管理，確保數據安全。
第二十五條醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監測等因素，確定檢查重點，組織專項檢查。
第二十六條醫療保障行政部門可以與衛生、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門進行聯合檢查。
跨地區醫療保障基金的使用，由上壹級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門進行檢查。
第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查時，可以采取以下措施:
(壹)進入現場檢查；
(二)詢問有關人員；
(三)要求被檢查對象提供與檢查事項有關的文件和資料，並作出解釋和說明；
(四)通過錄音、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關信息和資料；
(五)封存可能被轉移、隱匿或者丟失的材料；
(六)聘請有資質的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助檢查；
(七)法律法規規定的其他措施。
第二十八條醫療保障行政部門可以委托符合法定條件的組織實施醫療保障行政執法。
第二十九條對醫療保險基金使用情況進行監督檢查時，監督檢查人員不得少於兩人，並應當出示執法證件。
醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關數據和資料，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、隱瞞。
第三十條定點醫療機構涉嫌騙取醫療保險基金的，在調查期間，醫療保險行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施。，防止損失擴大。定點醫療機構拒絕配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經查，騙取醫療保險基金費用的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬於騙取醫療保險基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保險基金，拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保險經辦機構暫停醫療費用網上結算。網上結算暫停期間發生的醫療費用，由被保險人全額支付。經查，騙取醫療保險基金費用的，依照本條例第四十壹條的規定處理；不屬於騙取醫療保險基金支出的，按照規定結算。
第三十壹條醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政決定前，應當聽取當事人的陳述和申辯；作出行政處罰或者行政處理決定時，應當告知當事人依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將在工作中獲得和知悉的被調查人的數據或者相關信息用於醫療保險基金使用監督管理以外的目的，不得泄露、篡改、毀損或者非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第三十三條國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫療機構和人員信用管理制度，按照信用等級進行監督管理，將日常監督檢查和行政處罰結果納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，並按照國家有關規定實施處罰。
第三十四條醫療保障行政部門應當定期向社會公布對醫療保障基金使用情況的監督檢查結果，加大對違規使用醫療保障基金案件的曝光力度，接受社會監督。
第三十五條任何組織和個人有權對違反醫療保險基金法律法規的行為進行舉報和投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理相關舉報投訴，並為舉報人信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
第四章法律責任
第三十六條醫療保險經辦機構有下列情形之壹的，由醫療保障行政部門責令改正，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:
(壹)未建立和完善業務、財務、安全和風險管理制度；
(二)未履行服務協議管理、費用監控、資金撥付、待遇審核、支付等職責的；
(三)不定期向社會公開醫療保險基金的收入、支出和結余情況。
第三十七條醫療保障機構偽造、變造、隱匿、篡改、銷毀醫療文書、醫療證明、記賬憑證、電子信息等相關資料或者虛構醫療服務項目，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第三十八條定點醫療機構有下列情形之壹的，醫療保障行政部門應當責令其改正，並可以約談相關負責人；給醫療保險基金造成損失的，責令退還，並處1倍以上2倍以下罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫療機構暫停使用醫療保障基金涉及的醫療服務6個月以上6+0年以下；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理:
(壹)分解住院、掛床住院的；
(二)違反診療規範進行過度診療、過度檢查、處方分解、超量處方、重復處方或者其他不必要的醫療服務的；
(三)重復收費、超標準收費、分解收費的；
(四)互換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
(五)為參保人員提供便利，利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受現金、實物返還或者獲取其他非法利益；
(六)不屬於醫療保險基金支付範圍的醫療費用，納入醫療保險基金結算；
(七)其他給醫療保障基金造成損失的違法行為。
第三十九條定點醫療機構有下列情形之壹的，醫療保障行政部門應當責令其改正，並可以約談相關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理:
(壹)未建立醫療保險基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保險基金使用管理的；
(二)未按照規定保存財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的；
(三)未按照規定通過醫療保險信息系統傳輸醫療保險基金使用相關數據的；
(四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障資金使用監督管理所需信息的；
(五)未按照規定向社會公開醫療費用、費用結構等信息的；
(六)未經被保險人或者其近親屬、監護人同意，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫療服務，但急診、搶救等特殊情況除外；
(七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的。
第四十條定點醫療機構通過下列方式騙取醫療保險基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，並處以騙取金額2倍至5倍的罰款；責令定點醫療機構暫停使用醫療保險基金涉及的醫療服務6個月以上1年以下，直至醫療保險經辦機構終止服務協議；具備資格的，有關主管部門應當依法撤銷其資格:
(壹)誘導或者協助他人冒名就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者與他人串通偽造費用單據的；
(二)偽造、變造、隱匿、篡改或者銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息及其他相關資料的；
(三)虛構醫療服務項目的；
(四)騙取醫療保障基金的其他行為。
定點醫療機構以騙取醫療保障基金為目的，實施本條例第三十八條規定的行為，造成醫療保障基金損失的，依照本條規定處理。
第四十壹條個人有下列情形之壹的，由醫療保障行政部門責令其改正；給醫療保障基金造成損失的，責令退還；屬於參保人員的，暫停醫療費用網上結算3個月至12個月:
(壹)將本人的醫療保障證交由他人冒名使用的；
(二)重復享受醫療保障待遇的；
(三)利用享受醫療保障待遇的機會倒賣藥品，接受現金、實物或者財物返還的