已足額繳納菏澤市定制商業健康醫療保險(以下簡稱“惠和保”)保費的菏澤市職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員，在享受菏澤市職工和城鄉居民基本醫療保險(包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助和再救助，下同)待遇的基礎上，享受“惠和保”待遇。
二、保險責任
(1)醫療保險範圍內住院費用的保險費:
在基本醫療保險定點機構住院發生的醫療保險範圍內的合理醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助報銷後，由個人承擔，並按比例承擔賠償責任。免賠額10000元(壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年起付線日期為65438+10月1，2023年起付線日期為65438+10月1，2023。第二階段:起付線按醫保年度累計，起付線起始日為2023年65438+1)，報銷比例為80%，最高賠償限額為1萬元。
(二)醫療保險範圍以外的住院費用保險費:
在基本醫療保險定點機構住院治療所發生的醫療保險範圍外的必要且合理的醫療費用(包括藥品、耗材、醫保報銷政策範圍外的診療項目)，由個人按比例承擔。免賠額10000元(壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年起付線日期為65438+10月1，2023年起付線日期為65438+10月1，2023。第二階段:起付線按醫保年度累計，起付線起始日為2023年65438+1)，報銷比例為60%，最高賠償限額為1萬元。
(3)重疾保險的特殊藥品保險費:
參保人由定點醫院門診開具處方，納入“菏澤市醫療保險大病保險特殊藥品單獨補償治療”範圍的藥品費用，經菏澤市醫療保險大病保險特殊藥品報銷後仍由個人承擔的部分，按比例承擔賠償責任。免賠額10000元(壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年起付線日期為65438+10月1，2023年起付線日期為65438+10月1，2023。第二階段:起付線按醫保年度累計，起付線起始日為2023年65438+1)，報銷比例為80%，最高賠償限額為1萬元。
(4)
)有特殊療效的藥品和罕見病的保險費:
參保人在保險期間，由定點醫院門診開具處方，對基本醫療保險藥品目錄或我省大病保險、醫療救助範圍內的具有特殊療效的罕見病藥品和罕見病藥品(含對相關疾病有特殊療效的食品)，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷後仍由個人承擔的部分，按比例承擔賠償責任。起付線為1，000元(壹期:起付線按醫保年度累計，2022年起付線起始日為2022年1，2023年1。第二階段:起付線按醫保年度累計，起付線起始日為2023年65438+1)，報銷比例為80%，最高賠償限額為50萬元。
(5)
等待時間:
2022年投保或連續投保無等待期。
(六)賠償期限
：
1.壹期(原壹期續費):從2022年65438+2月1到2023年165438+10月30。
2.二期(原二期續保及新入學):2023年10月1至2023年2月1。
保修期為壹年。保險責任期自保單生效日零時起至保單終止日24時止；保單終止日24: 00後出院者不予賠償，續保者正常賠償。
(7)既往疾病:不排除任何既往疾病。
三。特別協議
(壹)治療會計
“惠和保”的待遇核算是在享受社會醫療保險待遇(包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等)後進行的。).
(二)出國就醫
在菏澤市外醫療機構住院發生的醫療費用，醫保範圍內住院費用責任不包括異地就醫的第壹部分，報銷比例不降低。醫保目錄外報銷比例降低10%。
(3)不予補償
1.下列情況發生被保險人的醫療費用，本產品不承擔給付保險金的責任。
(1)由第三方承擔；
(二)從工傷保險和生育保險中支付；
(3)應由公共衛生承擔；
(4)保險人對保險合同規定的免賠額不承擔責任；
(五)符合慈善救助藥品申請條件的被保險人，因被保險人個人原因未提交相關申請或提交申請材料不完整，導致救助項目申請失敗的醫療費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未能領取援助藥品，視為被保險人自願放棄本合同項下適用的保險權益。
(6)對於法律、法規、政策和文件規定不予給付保險金的事項，保險人不承擔給付保險金的責任。
2.被保險人在保險期間停止參加菏澤市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的，停止享受基本醫療保險待遇期間發生的醫療費用不納入本產品報銷範圍。
3.在下壹次手術或住院社會醫療保險不統籌報銷的情況下發生的費用，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、祛斑、除痣、護膚、種植牙、洗牙、配鏡、假眼、假肢、助聽器等，本產品不予賠付。
4.非疾病治療項目，如各種健康體檢、婚前體檢、旅行體檢、職業體檢、出境體檢等費用，本產品不予支付。
5.不孕癥(妊娠)、性功能障礙的各種診療項目(如男性不育癥、女性不孕癥檢查治療費、性病鑒定檢查治療費、違反計劃生育的壹切醫療費用)，以及各種教學、科研、臨床驗證診療項目，本產品不予支付。
6.負面清單藥物清單:
A.醫保不覆蓋的保健藥品和維生素、營養品:三磷酸腺苷及其復方制劑、輔酶a及其復方制劑、復方輔酶a、能量合劑、利凡諾、水解胎細胞糖漿、胎盤球蛋白、胎盤γ蛋白、胎盤白蛋白。
B.預防性疫苗和避孕藥具；
C.主要用於治療脫發、減肥、美容、戒煙戒酒的藥物。
D.膏藥處方及以下主要用於滋補保健和含有國家珍貴、瀕危野生動植物的藥品、中藥飲片的費用不納入惠和寶保護範圍。具體包括阿膠、白糖人參、朝鮮紅參、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角磅片、羚羊角粉)等等。
註:以上所列藥物包括生藥材和炮制藥材及飲片。
7.未按《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國保險法》及相關法律法規規定支付的事項；
8、當地基本醫療保險規定或保險合同不承擔給付保險金的責任。
9.若被保險人享受當地基本醫療保險待遇，但因個人原因未能使用基本醫療保險報銷，本產品不承擔相應的保險責任。
10.大病保險特殊藥品和有特殊療效藥品的定點醫院和定點藥店:大病保險特殊藥品和有特殊療效藥品的種類、定點醫院和定點藥店由菏澤市醫療保障局統壹指定，如有變動將及時在菏澤市醫療保障局官網或微信官方賬號公布。
(四)補償原則
保險公司在保險責任範圍內支付保險金。非壹站式、雙單制患者已從其他渠道(包括但不限於基本醫療保險、城鄉居民大病保險、免費醫療、本合同以外的商業醫療費用補償醫療保險)獲得賠償的，在扣除從其他渠道獲得的賠償後，保險公司根據合同約定對被保險人保險責任限額內的剩余費用給付保險金。