(壹)、有大病歷的，每份病歷續頁應填寫姓名和病歷號。
(2)、門診病歷應使用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應清晰工整，不得塗改。
(3)要求患者每次就診都要寫門診病歷。首診病歷要求首診某科；門診隨訪、復診、取藥記錄應符合隨訪病歷要求。
(4)首診病歷應包括:日期、受檢者、主訴、現病史、既往史；各種陽性體征和重要陰性體征、診斷或印象診斷、治療意見、醫生簽名。用詞要簡明扼要。需要醫學術語。
(5)各種檢驗申請單和實驗室試驗應按要求逐項填寫。變成？)，易讀，
並將檢查項目和結果記錄在病歷中。
(6)診斷證明和病假證明應復印並記錄在病歷中。
(七)、門診病人如三次不能確診，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院治療，盡快解決診治問題。凡交由上級醫師處理的事項，上級醫師的檢查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、對病人或其家屬的病情有關事項必須記錄在案。
(九)、門診患者需要進行有創檢查或手術治療時，患者及家屬需在知情同意卡上簽字。
(十)、中藥處方名稱必須標明總量和每片(支)的用量及用法。處方應與病歷中的醫囑壹致。
二、門診病歷書寫的基本木格式
(壹)、治療日期、科室。
(2)主訴:
(2)現病史；
(4)既往病史:
(5)、體檢和專科信息:
(6)、輔助檢查結果:
(7)病歷右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診斷和治療意見；
(9)醫生簽名。
三、首診病歷要求
(1)壹般項目:需填寫患者的年、月、日(根據患病記錄的具體時間)、受試者、性別、年齡。
(2)主訴:患者就診的主要癥狀和持續時間。需要改進。
(3)既往史:全面記錄患者此次就診的主要病史。內容應包括:主要癥狀和體征的發生率、特點及演變，伴隨癥狀，發病以來在其他醫院的診治情況及結果。妳為什麽來門診？要求突出重點和特色。
(4)既往史:記錄與本病相關的各系統疾病。
(5)體格檢查:壹般情況、血壓、淺表淋巴結、心、肺、肝、脾均可舉例說明。不能省略與主訴相關的常規體檢。
(6)、診斷:
1，臨床診斷的書寫，已經明確診斷的要寫中醫診斷全稱，具體的臨床病理分類也要寫。
2.如診斷不明確，應寫癥狀診斷，下面寫臨床應首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見:
1，記錄各種化驗、影像檢查項目；
2、記錄所采取的各種處理措施；
3、處方應有藥品名稱、總劑量和用法；
4.開具診斷證明等其他醫學證明時，應當將內容復印並記錄在病歷中；
5、記錄患者的重要註意事項。
6、如病情需要要求及時會診，會診科室醫生將會診後的檢查情況和治療意見立即寫在病歷中回轉。
(八)、醫生簽名，要求醫生簽出能被識別的全名。
四、隨訪病歷要求
(1)壹般項目:就診日期和受試者。
(2)主訴:簡短的主訴。對於本專業組病歷，診斷明確且本次就診為復診的，可寫在主訴位置；
？病史和以前壹樣嗎？。
(3)現病史:重點記錄治療後的效果和病情變化。
(4)體檢:根據病情變化記錄必要的體檢。
(5)輔助檢查:將陽性和重要陰性檢查結果抄錄在記錄中。
(6)診斷:如無變化，可簡述；如果有任何變化或更換醫生，妳應該立即寫診斷。
(七)、處理意見:
1，對於有創檢查，門診手術患者必須具備:
(1)，患者及家屬知情同意書及簽字；
(2)、術前常規檢查完成；
(3)、應有有創檢查手術記錄或手術記錄。
2.李煜要了第壹份病歷。
(8)醫生簽名:要求醫生簽署可識別的全名。
門診(急診)病歷書寫方法主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、實驗室檢查(檢驗報告)、醫學影像資料等。
1.填寫患者姓名、性別、出生日期、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次看病都要寫明科、年、月、日，記錄要簡明扼要，重點突出。
2.記錄患者的簡要病史和體征(陽性體征和必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、藥物名稱、劑量和用法、治療建議，如住院、手術、會診、轉科、留觀、回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、復診內容及治療醫師應註意的事項。
3.隨訪病歷重點關註病情變化和診療效果。包括就診時間、科室、主訴、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診療意見及醫生簽字。初次診斷應在就診當天或1次和壹次或兩次隨訪期間確定。對於壹時難以確診的，可以臨時陳述壹個癥狀，比如？發燒要診斷(檢查)？等等。
4.急、重、危病人看病時，看病時間必須記錄到分鐘。除簡要病史和重要體征外，還應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對經門診搶救無效死亡的，應記錄搶救過程、死亡時間和死亡診斷，搶救記錄應在死亡後6小時內完成。
5.門診病歷填寫完畢後，經治醫師應簽署全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在就診時填寫完畢。
6.首診科室的主治醫生必須寫門診(急診)病歷。如需要求其他相關科室會診或轉診，首診科室主治醫師應在門診(急診)病歷上寫清楚，並開具相關轉診或會診申請表。如患者行動不便或病情危重，首診科室應負責邀請相關科室醫生前來會診或檢查，還應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室落實，妥善處理患者。
7.實習醫師書寫的門診(急診)病歷，經帶教老師審核簽字後方可生效。
門診病歷範本姓名:xxx性別:男年齡:45歲民族:漢族職業:幹部地址:xx市xx巷xx號科目:普通內科
首診記錄
Xxxx年xx月XX8
反復上腹痛3年，加重3個月。
從7月1996開始，飯前經常感到上腹部隱隱作痛，多是飲食不當引起的。伴有吞酸、煩躁、厭食，飯後可緩解。無發熱、黃疸、嘔血和黑便史。近三個月發作頻繁，疼痛不規則，疼痛次數增多加重，進食後無緩解。
過去他身體健康，沒有肝病和胃病史。
體檢:p 75次/分，血壓120/80 mmHg(16/10.7 kPa)，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結不觸及，上腹部中部輕度壓痛，墨菲征陽性，腫塊不觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理待調查腹痛的初步診斷。
1.大便潛血檢查1。彌漫性胃炎
2.胃和十二指腸潰瘍胃鏡檢查
3.膽囊b超檢查2。慢性膽囊炎4。雷尼替丁0。l5BidX7d
醫生簽名:xxx
隨訪記錄
Xxx年xx月xx日
病史和以前壹樣。服藥後癥狀減輕，食欲稍增，反酸吸氣減少，精力比以前好。體檢:鞏膜不黃，腹部軟平，上腹部壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡檢查顯示慢性淺表胃竇炎癥，膽囊b超檢查在正常範圍。診斷性胃炎
搬運:
1.雷尼替丁0。lSBidx 14d 2。胃復安lOmgTidX 14d。
3.構樹的秘密鉀
醫生簽名:xxx