1.客觀真實。
首先，客觀真實是指描述的內容需要概括客觀事實。事實上，患者在臨床實踐中用來描述癥狀的日常白話並不是標準的醫學語言，即使使用了醫學術語，也不代表患者理解了意思。
最典型的案例就是所謂“暈厥原因”的患者。診斷思維的第壹步永遠是明確自己是否暈厥，而這裏對癥狀的客觀描述需要由自己寫病歷的醫生來定義。不能指望病人理解頭暈、眩暈和暈厥之間的區別。再比如腹瀉。病人可能不知道什麽是腹瀉。他告訴妳他拉肚子，醫生需要通過詢問來總結。真的是腹瀉還是便血多？還需要進壹步詢問，頻率，含水量，粘液，膿血，未消化食物，顏色等等。
詢問患者時，需要使用能與不同患者交流的日常語言，而涉及到書寫時，必須是同行之間的交流，書面語和格式。
另壹方面，客觀性意味著事實不能被曲解。很容易發生這樣的情況，當壹個初級醫生或實習醫生詢問他的病史時，病人回答，假設他明白他的意思，而其他醫生(往往是上級)詢問則是另壹種結果。保證客觀真實的壹個簡單方法是，患者描述完壹段病史後，簡單復述壹遍，確認自己的理解是否有問題。
另壹種很常見的非客觀情況是寫病歷時，遺漏了現病史，然後出於害怕失去病人的信任或被護士和上級認為是菜鳥而捏造，尤其是描述陰性癥狀時，總想避免被誤認。但其實這也是它最容易被嚴肅的上級醫生培養的原因之壹。
2.具體而詳細
這影響到每壹個環節。以拉肚子為例。除了明確是不是腹瀉，還要繼續詢問是否有腹痛、惡心、嘔吐。有沒有動力去問是怎麽發生的？它是如何發展的？可以自行緩解嗎？妳接受治療了嗎？發燒了嗎？妳頭暈嗎？等壹下。寫病例時，詳細詢問會診所獲信息，對診斷和鑒別診斷有重要意義。不要相信。看下面這個。
以胸痛為例。胸痛是心臟病的常見癥狀。在心內科病房，門診篩查入院的都是冠心病。很多實習生和住院醫師在病房裏詳細提問都沒有問題。他們自然不會覺得病歷不詳細有什麽不妥，但壹到急診室就都露出了本來面目。
冠心病的診斷可以完全依靠病史，提問是基本功。關於疼痛的部位和性質的描述有很多，但發作的規律性、緩解的特點、癥狀的時間變化都影響對病因的判斷，但容易被漏診。忘記了這些，在臨床上自然會遇到帶狀皰疹、胸肌勞損，容易被誤診。
此外，即使是冠心病，發作的頻率和持續時間也直接影響最終的診斷和危險分層。在風濕免疫科更是雪上加霜，任何壹個伴隨癥狀的遺漏都可能導致疾病診斷的修正。照著課本的病歷模板做是安全的，但是如果不明白道理，不犯錯，最終會越來越懶，臨床知識會紮實到知道妳問的和寫的每壹個細節的意思。
藥物是壹樣的。首先，對治療藥物的反應是疾病診斷的重要依據，比如討厭的肺結核；那麽就要判斷患者的病情，尤其是腎病綜合征和自身免疫性疾病的患者。糖皮質激素的治療反應、減量過程中的事件以及對所用免疫抑制劑的反應對入院後的藥物選擇非常重要。
最後，每壹科都有超出標準模板的內容，需要每壹個寫病歷的醫生和醫學生去補充，以保證每壹科的成功。比如DM內分泌並發癥的相關內容，周圍神經自主神經並發癥，風濕免疫科關節的描述，繼發性高血壓患者相關癥狀的詢問等。
3.非常精致
流水賬太多的病歷對讀者來說簡直就是折磨，要壹行壹行的去尋找病歷中的關鍵點。
有時候光是抱怨就能告訴別人病人是什麽病，多長時間了。如反復咳痰、喘息持續15年，加重伴氣短2天。這是主要的抱怨。主訴壹定要精煉，標點不能超過...> & gt
問題二:完整病例的病歷怎麽寫？包括施行手術者的首診病歷、入院記錄、出院記錄、病程記錄、手術記錄等。病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷應使用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，門診(急診)病歷和資料復印可使用藍色或黑色油水圓珠筆。病歷書寫要工整、清晰、準確、通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字時，要用雙線標出，不得用刮、粘、塗等方法遮蓋或去除原筆跡。實習、見習醫務人員書寫的病歷應當由在本醫療機構合法執業的醫務人員審核、修改並簽字。
問題三:如何查詢個人病歷？妳可以先問問給妳看病的醫生，讓他幫妳寫壹份申請到醫院病案室，給妳復印壹份病歷。這個比較簡單。通常，醫生會在準備好的時候給妳，妳自己等著就好了。還有壹種方法是自己去醫院的病案室，根據妳住院時的病例號(或病案號)檢索妳的病例，在病案室打印出來帶走。妳得自己拍腿。
問題4:假病歷怎麽寫分為住院病歷和門診病歷。不知道妳想寫哪個？如果是門診病歷，就簡單了。隨便找個學醫的朋友去醫院買個病歷寫就行了。如果妳過了住院病歷，我勸妳不要做。不可能的。不信，壹次就知道了。
如何做病例單1？打開wps軟件，點擊“新建”，根據自己的需求選擇不同的格式(word，table)。
2.輸入“病歷”，點擊搜索。可以看到很多關於“病例”和“病歷”的模板。
3.根據需求選擇模板，註意區分“免費”和會員。
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5.填好後點擊“文件”-“保存”保存到電腦。
如何制作電子病歷模板？我在多特蒙德軟件站的王灣電子病歷裏有很多模板，他們的病歷都藏在“模板管理”裏，感覺不錯。