我們研究對象的年齡範圍從1天到15歲，共280例；男性158，女性122。5例插管時間為65438±0天，占65438±0.8%；3 ~ 5天150例，占53.5%；5 ~ 7天108例，占38.6%；7日至10日，11例，占3.9%。穿刺失敗6例，占2.65438±0%；套管針梗阻15例，占5.4%；套管針脫落19例，占6.8%；局部滲漏和腫脹7例，占2.5%。並發靜脈炎7例，占2.5%；201例成功，占71.8%，其中192例壹次成功，占68.6%。
2常見並發癥
2.1穿刺失敗6例。
主要包括四種情況:(1)血管選擇不當3例，其中1例是血管不直，插管送的太用力，刺破了血管；2例選擇的血管太細，導致插管發送困難。(2)因輸血後針柄固定不當導致針尖退出血管的有1例。(3)針尖進入血管後立即大量回血，然後停針。此時抽出鋼針送外套筒，導致套筒在血管外卷曲，無法進入血管。有1例。(4)有1例穿刺前未松開套管，導致鋼針退出時套管被抽出血管，導致穿刺失敗。
2.2 15套管針堵塞病例
套管針堵塞是靜脈置管最常見的並發癥之壹。套管針堵塞壹般有兩種可能:(1)血栓堵塞在管腔內。即血栓堵塞或輸註高營養液時，部分靜脈營養物質粘附在管腔內壁，此外，導管沖洗不徹底也會形成堵塞。這種堵塞，不僅不能順利抽血，也不能推肝素鈉稀釋液，然後拔導管。(2)腔內形成血栓瓣。這種堵塞，由於點滴液體通暢無阻，有時我們會抱著僥幸心理繼續給病人接通輸液。壹旦血栓脫落，栓子隨血液進入肺循環，可引起肺小動脈栓塞。
2.3 19例套管針脫落。
穿刺成功後，留置針用3M膠布固定。其中4例是因為肝素帽固定不穩，孩子睡覺翻身時被被褥扯掉；11例為患兒煩躁哭鬧時護理不當所致。另有4例患兒頭部分泌大量油脂和汗液，使附著體失去粘性，導致套管針脫出。
2.4局部滲漏和腫脹7例。
輸液肢體長期不動是導致血液循環不暢、肢體腫脹的重要原因之壹。長期以來，患者都認為輸液肢體不動可以防止液體外漏，卻沒有註意到輸液肢體不動壓迫了肢體背部，肢體靜脈回血相應受到影響，使靜脈回血不暢。術後需要大量補液，補液增加了輸液肢體負擔，造成輸液肢體從遠端到近端水腫。停止輸液後，水腫可減輕或減少。有報道稱，按摩、伸屈輸液肢體可有效防止輸液肢體腫脹。肢體活動可促進微血管運動-改善毛細血管微循環-提高肢體血管通透性-促進組織吸收-減輕組織水腫。
2.5靜脈炎7例
2.5.1靜脈炎與靜脈穿刺部位有關。
研究表明，下肢靜脈炎的發生率明顯高於上肢，可能與下肢靜脈瓣膜較多，遠端血液回流緩慢，血液滯留在血管內，容易形成血栓有關。但有研究表明，遠端(踝關節和手背)發生靜脈炎的概率明顯高於近端(手腕和肘部)，這可能與遠端血液回流速度不如近端快有關。
2.5.2靜脈炎的發生與藥物的性質和液體的多少有關。
輸入刺激性藥物和高滲液體，尤其是液體量過多時，容易引起靜脈炎。刺激性藥物或高滲液體進入靜脈後刺激血管收縮、痙攣，患兒感到疼痛、麻木，導致靜脈硬化、串線。嚴重時會發生血栓性靜脈炎。此外，超過血流速度的快速補液會增加血管壁的側壓力，從而可能導致機械損傷和靜脈炎。
2.5.3靜脈炎的發生與套管針留置時間有關。
現有資料表明，套管針留置時間與靜脈炎發生率有明顯關系，即套管針留置時間越長，靜脈炎發生率越高。美國輸液護理協會將留置針留置時間定為3天，國內沒有統壹規定。據報道，套管針可保存5 ~ 7天。只要不發生堵管和滲漏，保持穿刺部位相對無菌和周圍皮膚清潔7天是完全可行的。另據報道，可保留7 ~ 10天。但李曉燕認為留置套管針5天內靜脈炎的發生率為零，建議將5天作為常規留置時間。由於套管針在穿刺時對血管壁造成了壹定的損傷，且套管針在血管內來回移動，使血管內皮受到機械性損傷，從而使血小板聚集在受傷部位和管尖。隨著留置時間的延長，形成血栓，發生靜脈炎。
2.6藥液外滲
臨床靜脈輸液藥液外滲是常見的並發癥，尤其是壹些藥物刺激性強，給患者帶來極大的痛苦。如果出現這種現象，應采取以下措施:(1)局部封閉止痛促吸收，用0.9%生理鹽水10ml+2%利多卡因5ml+氫化可的松0.5g的混合液進行局部浸潤封閉；(2)將土豆切成薄片，敷在皮膚腫脹的部位；(3)局部理療。因此，在正確使用靜脈留置針的前提下，應盡量避免增加靜脈炎風險的因素。在選擇血管時，要盡量選擇近端有彈性的血管。術中應適當控制輸液速度，減少對血管壁的側壓力，以減少對血管的機械性損傷，使靜脈留置針發揮最佳作用，減少靜脈炎的發生。在護理工作中，要加強責任心，細心觀察，及時發現問題，及時處理，做好靜脈留置針的護理工作。
3處理方法和對策
3.1靜脈留置針穿刺技術剛開始難度大，無菌要求嚴格。因此，護士應熟練掌握壹般靜脈穿刺。術前護士應保持冷靜，合理選擇粗直有彈性的血管，如背靜脈、橈淺靜脈、顳淺靜脈等。避免選擇彎曲的小血管。對於粗而滿的血管，回血後要沿血管多進壹點，再送入套管。我院已不再使用三代直型留置針。第四代內膜-ⅱ型留置針操作時，回血後用食指和中指固定針芯，用拇指將外套管輕輕推入血管內。送入外套時動作要緩慢輕柔，以免刺破血管。
3.2留置針穿刺成功後，3M膠布應合理固定，均勻粘貼於針翼兩側，3M敷貼每2 ~ 3天更換壹次。換敷時要掌握方法，3M敷要輕輕往近端撕，防止軟管脫出。當軟管部分脫出時，禁止再次送入血管。肝素帽應加強護理，避免撕脫；對於躁動好動的孩子，要加強護理，尤其是在藍光箱中裸體的新生兒。他們可以用紗布把雙手包成拳頭，稍微固定壹下，這樣哭的時候就不會抓到留置針了。對於油多汗多的患兒，除了加長膠布固定外，必要時可用小繃帶將頭部纏在留置針上，以免脫落。
3.3護士要了解每個孩子的病情。對於病情導致的靜脈血液黏稠濃度和高凝狀態的患兒，應盡量選擇淺而粗的血管。如果孩子血管真的很差，就盡量不要用留置針。3歲以下兒童壹般用5 ~ 10u/ml稀釋肝素或3 ~ 5ml生理鹽水封管。壹方面不影響患兒凝血機制，另壹方面可以註入大量封管液，保證封管成功。
3.4局部腫脹的患兒應控制滴速，加強觀察。如果腫脹明顯伴有疼痛，應拔除套管針，擡高患肢或頭部，促進局部吸收。值得註意的是，頭部留置針在套管內的註射要慢，以免造成壹些小血管破裂。
3.5為了避免靜脈炎，必須嚴格執行無菌操作原則。穿刺點必須徹底消毒，即使是頭皮靜脈穿刺也必須用碘酒和酒精消毒，確保徹底消毒滅菌。進口刺激性強的藥物時，要註意配伍濃度、輸液速度和溫度、穿刺部位的保暖。穿刺時盡量避開關節，固定牢固，減少機械刺激。如果發現沿靜脈有紅、腫、熱、痛或蒼白的分支，應停止輸液，拔出套管針。局部用50%硫酸鎂濕敷。壹般濕敷後24小時內癥狀基本可以消失。
4討論
靜脈留置針，又稱套管針，作為頭皮針的替代品，已於六七十年代在歐美普及。目前國內很多大醫院已經將留置針作為臨床靜脈輸液的主要工具。靜脈留置針能減輕反復靜脈穿刺的痛苦，保護血管，減輕護士反復穿刺的壓力，在臨床上得到廣泛應用。上述問題直接影響到靜脈留置針在臨床工作中的成功率。因此，在靜脈留置針的應用中，除了提高護士的操作水平外，還應強化無菌觀念，加強護士的責任心。培養護士處理問題的能力。此外，還要做好患兒及其家長的解釋和說明，以取得配合，合理保護留置針的使用，從而進壹步提高套管針留置的成功率，減少並發癥的發生。有利於促進孩子盡快康復。
靜脈留置針操作簡單，方便肢體活動，可減少反復靜脈穿刺，減輕患兒痛苦。深受患兒家長的喜愛，廣泛應用於兒科病房。由於小兒好動，血管較細，留置針留置時間不長，為了使留置針在兒科安全有效地使用，國內護理學者對小兒靜脈留置針安全留置的相關因素進行了大量的臨床研究，現總結如下。
1安全留置位置的選擇
小兒靜脈留置針的位置很多，如頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腋靜脈、頸外靜脈、腹股溝靜脈等。不同留置部位的留置時間明顯不同。艾芳[1]對1 559例住院患兒進行臨床觀察，發現新生兒組頭皮靜脈與上肢靜脈留置時間無差異，均長於下肢靜脈。嬰幼兒組頭皮靜脈留置時間最長，下肢靜脈留置時間最短；學齡期組肢體留置時間無差異。因此，新生兒和嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈，其次是上肢靜脈。但對於顱內出血和新生兒缺血性腦病的患兒，應盡量避免頭皮穿刺，以減少移動，防止出血加重[2]。相對配合的患兒可采用頸外靜脈留置[3]。新生兒應選擇腋靜脈置管，較四肢淺靜脈或頭皮靜脈持續時間長，易於固定和護理[46]。
2穿刺技巧
孩子小，穿刺操作不配合，血管腔小。傳統的穿刺方法往往使導管輸送不暢。胡小衛等人[7]改進了這種方法，用左手始終繃緊皮膚，右手握住針翼，以15 ~ 30°的角度穿刺。見回血後降低角度，繼續進針2 mm左右左手繼續收緊皮膚，右手繼續緩慢註射生理鹽水，使穿刺處血管充盈，防止盲目穿刺血管。對血管小、血容量不足、休克的患兒更有效。有報道[8]新生兒的頭皮靜脈呈樹枝狀，而行走時大隱靜脈相對彎曲。通過多次逐步抽出針芯，可以在血管行走過程中盡可能地將外套管支撐在針芯上，防止在送導管時外套管折疊，便於留置針順利通過彎折。
3固定方法
3.1頭部固定方法
孩子好動，固定留置針的膠帶容易松動，導致脫管，影響留置時間。為此，黃文靜等[9]用少量棉花鋪好留置針的棱角，然後用3M膜固定，再用5號彈力網套固定，用於皮膚外傷，可有效延長留置時間。因為彈性網布套彈性好，透氣性好，不會給孩子帶來不適感。用3M外科自粘繃帶固定頭靜脈留置針也能延長留置時間[10]。
3.2肢體固定
新生兒皮膚嬌嫩，四肢活動度比嬰兒小。張[11]用海綿代替夾板固定肢體內的靜脈留置針，使肢體在活動時具有良好的靈活性，避免了夾板固定時局部水腫、導管脫落和夾板對肢體的意外傷害。為了防止針柄和肝素帽持續壓迫局部造成局部擠壓傷，在固定留置針時，在這些部位墊上少量棉花並固定，然後將寶寶的小手放入棉手套中，腳上穿松緊適度的襪子，或用小毛巾包裹[12]。
四管密封
4.1密封液選擇
4.1.1生理鹽水和肝素溶液
封管是用液體填充留置針管腔，增加管腔內壓力，防止血液回流，避免堵管。由於兒童不同於成人，很多護士為了找到壹種安全有效的封管方案，做了大量的臨床研究。據報道[13]生理鹽水代替肝素鹽水可維持66例患兒留置針封管最長時間16 h，饒慶華等[14]對546例使用留置針的住院患兒進行了生理鹽水與肝素溶液封管的比較。結果表明，肝素溶液封管效果明顯優於生理鹽水，且留置時間相對延長。認為生理鹽水雖然在壹定條件下可以防止凝血堵管，但在危急情況或某些病理情況下血液處於高凝狀態時，抗凝作用不夠，體內抗凝功能減弱，微循環發生變化。因此，應根據病情適當選擇肝素生理鹽水封管，以提高留置效果。
4.1.2血液病患兒封閉液的選擇
嚴旭等人【15】報告稱，血液動力學有問題的患者，如高凝狀態或出血傾向，建議不要使用留置針。但饒慶華等[14]比較了77例肝素生理鹽水封閉前後的凝血時間、血小板、紅細胞均值，無顯著性差異。他認為肝素溶液封管對血液病患兒來說並不是禁忌。除有明顯出血傾向者外，均可使用。用同樣的方法，牟元芬[16]用肝素和生理鹽水對36例特發性血小板減少性紫癜(ITP)患兒進行了對照研究。結果表明，肝素封閉液對ITP患兒凝血功能和血小板計數無影響，不加重患兒原有出血傾向，且保留時間明顯長於生理鹽水封閉液。但安利等[17]認為血小板減少、血友病、再生障礙性貧血、肝素過敏等血液病患者應選擇檸檬酸鈉溶液封管。2.5%檸檬酸鈉可降低血液中鈣離子濃度，起到抗凝作用。
4.1.3其他
還有報道1∶5(1維持液加5生理鹽水，維持液含1.33%檸檬酸鈉、0.47%檸檬酸、3%葡萄糖)用於小兒靜脈留置針封管[18]。
4.2封閉液濃度和用量的選擇
小兒血管小，封管液過多，註射時間長，力度不均，可損傷血管內皮，形成血栓性靜脈炎。因此，肝素的安全有效定量指標為:新生兒0.5 U/mL，3歲1u/mL ~ 5 U/mL，7歲5u/mL，14歲5u/mL ~ 12.5 U/mL。但也有報道[19，20]3mL肝素液留置天數明顯長於2 mL肝素液，認為2 mL肝素液含肝素液相對較少，容易堵管，縮短留置時間。
4.3管道密封方法
封管是留置成功的關鍵，方法得當可延長留置時間。Jackie等[19]討論了120新生兒的封管，認為在針斜面上向套管針內均勻註入3 mL肝素溶液留置的天數明顯長於套管針內註入2 mL後留置剩余1 mL的天數。原因是肝素帽膠皮密度極強，拔針時容易從套管針上拔針，達不到正壓密封的目的。但只有斜面進入套管針，均勻註入3 mL肝素溶液，不會造成負壓封閉，延長留置時間。魏菊英等人[20]認為推回式封管法有壹定的弊端。因為很難掌握均勻的拔針速度，容易造成負壓封管，導致凝血堵管。
5靜脈炎的預防
5.1血管選擇
應根據不同的年齡、病情、用途、血管狀況選擇不同的血管。選取的血管要柔軟、順直、有彈性、易觸及、充盈良好，避開關節[21]。王會賢等[3]認為頸外靜脈留置時間長，靜脈炎發生率低。如果頸部條件允許，孩子可以在相對配合下留置在頸外靜脈。胡等[22]報道，搶救危重嬰兒時，腋靜脈可用於置管。腋靜脈為大靜脈，輸入的血管活性藥物隨血液快速進入循環，減少了藥物對局部血管的刺激，且直徑較粗，留置針插管進入血管後漂浮在血管內；而頭皮、上肢、下肢靜脈血管小，靜脈回流速度慢，局部血管壁長期受藥物刺激，容易發生靜脈炎。朱琴等人[5]認為早產兒腋靜脈留置穿刺成功率高，並發癥少。腋靜脈管徑粗直，血液通暢，藥物對血管刺激小，腋區活動小，避免機械刺激，減少靜脈炎。
5.2留置針的選擇
選擇適合血管粗細的留置針可以減少靜脈炎的發生。應根據患兒的不同年齡和病情選擇相應類型的靜脈留置針。嬰幼兒壹般選擇24G的細套管，外科和大壹點的孩子可以選擇24G和22G的留置針[21]。
6傳教工作
根據患兒特點給予針對性指導，告知新生兒家長在餵養和睡眠時避免觸碰留置針，強調嬰兒期陪護人員的護理，對學齡兒童給予正確指導[23]醫務人員、家長和患兒共同參與留置針的維護，延長留置時間。
綜上所述，為了保證小兒靜脈留置針安全有效的留置，應根據患兒的年齡、病情和血管情況選擇合適的血管和留置部位，熟練掌握穿刺技巧，妥善固定和有效封管，並給予及時教育。