2英文參考歐洲腸桿菌
概述腸桿菌肺炎在過去極為罕見。近幾十年來。隨著廣譜抗生素和呼吸類醫療器械的日益應用，肺炎腸桿菌已占醫院獲得性肺炎的9.4%，居銅綠假單胞菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎和肺炎克雷伯菌肺炎之後的第四位，其中陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌是最常見的病因。臨床上腸桿菌科肺炎多發生於身體虛弱或免疫抑制的患者，易由汙染的醫療器械引起，常伴有菌血癥，對各種抗生素反應不佳。
腸桿菌科肺炎與其他革蘭氏陰性桿菌肺炎相似。突然發病，突然發冷發熱。體溫經常在37.7-38.8℃之間。咳嗽明顯，咳痰量較多，為粘液膿性，但與克雷伯菌肺炎不同，咯血、血痰少見。如果病變廣泛，妳可能會呼吸困難。體檢可能導致呼吸急促和發紺。
4疾病名稱腸桿菌科肺炎
5英文名Enterobacter歐洲
⑥分級呼吸科>；傳染病>細菌性肺炎
7 ICDNo。J15.5
8流行病學8.1傳染源為腸桿菌屬，攜帶者為主要傳染源。正常人帶菌的情況很少，但醫院的醫生護士帶菌率高於壹般人群，醫院的危重病人是主要帶菌者。Mayhall等人報道在壹個燒傷病房中有許多陰溝腸桿菌感染。在疫情爆發期間，50%的患者攜帶這種細菌。生活在腸道或口咽部的腸桿菌科患者可能是腸桿菌科肺炎的內源性傳染源。此外，醫院病房的霧化器、氧氣濕化瓶、吸引器等醫療器械也可能成為傳染源。
8.2感染途徑(1)呼吸道吸入:包括鼻咽分泌物的吸入和空氣中腸桿菌科細菌的直接吸入，是腸桿菌科肺炎的主要感染途徑。壹般認為，因進食或其他途徑汙染的細菌，往往先寄生在口咽部。然後隨著口咽部的分泌物誤入下呼吸道。這種感染途徑在健康人群中很少見。但在患有嚴重疾病的患者中，可能會出現大量的持久繁殖。有人對重癥監護室的患者進行觀察，發現在使用呼吸機、術後心力衰竭、休克或接受抗生素治療的患者中，24小時內，22%的患者口咽部有革蘭陰性桿菌生長，到1期末，高達45%，其中產氣腸桿菌的比例明顯增加。各種原因引起的呼吸衰竭患者中，呼吸道腸桿菌占68%。
(2)汙染的設備感染:呼吸設備是引起腸桿菌科肺炎的重要感染途徑。呼吸治療設備中約80%的霧化或濕化裝置被致病菌汙染，其中陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、成團腸桿菌也是常見的汙染菌。因為帶儲液的霧化器能產生小至1mm的液體微粒，到達下呼吸道，文獻報道霧化器汙染的機會最大。此外，氧氣濕化瓶也是重要的傳播途徑。1993國內某醫院某氧氣濕化瓶被陰溝腸桿菌汙染，導致31.3%住院患者暴發陰溝腸桿菌肺炎。
(3)血源性傳播:腸桿菌科是某些醫院，尤其是外科重癥監護病房菌血癥和敗血癥的重要原因。早期文獻報道占革蘭陰性桿菌敗血癥的3.7% ~ 23%。近年來，發病率似乎在增加，高達40%。因此，腸桿菌科肺炎可能成為全身性腸桿菌科感染的肺部表現。
8.3腸桿菌是易感人群中的條件致病菌。只有當患者局部和全身抵抗力低下，正常菌群失調時，才會在下呼吸道定植繁殖，引起感染。
(1)近期接受過手術的患者:相關資料顯示，腸細菌性肺炎的發病率不僅與手術有關，還與手術的類型和時間有關。外科患者肺炎發病率比內科患者高3.91倍，胸腹聯合手術患者可高達十倍。
(2)易發生誤吸的原發病患者:如全身麻醉、腦血管意外、藥物過量、酒精中毒、顱腦損傷等引起意識障礙；患有影響吞咽功能的頸、咽、食管疾病的患者，可能會吸入定植於口咽部的腸桿菌屬細菌而引起感染。比如鼻飼管為腸桿菌進入下呼吸道提供了便利條件。調查結果顯示，有機械通氣的肺炎發病率比無機械通氣的高265，438+0倍。即使非常註意器械的消毒，也不能進壹步降低包括腸桿菌在內的醫院內肺炎的發生率。
(3)免疫功能低下的人群:部分老年人、慢性病、糖尿病、心血管疾病、腎功能衰竭患者；腫瘤患者接受放療和化療；抗代謝藥物在器官移植和結締組織疾病中的應用:血液病的皮質類固醇治療和慢性酒精中毒都會引起免疫功能下降，導致腸道細菌感染。
(4)大量使用抗生素或中和胃酸的患者:體內正常菌群平衡被破壞或胃內pH值升高，導致腸桿菌等條件致病菌大量繁殖。
病原學腸桿菌屬於陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產氣腸桿菌(E.aerogenes)、成團腸桿菌(E.agglomerans)、阪崎腸桿菌(E.taylorae)。陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌是臨床上重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎。成團腸桿菌是醫院感染的重要病原體，可汙染輸液，引起敗血癥等感染。
腸桿菌廣泛分布於自然環境中。它存在於土壤、汙水、腐爛的蔬菜和奶制品中。陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌可定植於胃腸道和呼吸道，是正常菌群的壹部分。
腸桿菌的生物學特性是相似的。代表細菌是陰溝腸桿菌。單元長度為1.2 ~ 3.2微米，寬度為0.6 ~ 1.0微米..幹勁十足，渾身都是鞭毛。大多數發酵的甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖不產生硫化氫和吲哚。VP反應陽性，MR反應陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產生鳥氨酸脫羧酶。所有細菌在普通培養基上都生長良好。每個菌株的菌落都沒有特征性，需要壹系列的生化反應來鑒定。
腸桿菌可通過血清、細菌素、生化試驗和噬菌體進行分類。各種方法作用不同，但可以互相驗證，互相彌補。在美國中央公共衛生實驗室，最可靠的血清學方法被用作鑒定菌株的主要方法。用噬菌體進壹步對相同血清型的菌株進行分型。事實證明，這些分型方法在大多數情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是壹種有用且被證實的方法。目前陰溝腸桿菌分為53 O抗原和57 H抗原，從170株中分離出79個血清型。
10的發病機制是腸桿菌科包括腸桿菌科不同於銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科細菌。在進入下呼吸道之前，它們往往生活在口咽部，然後通過吸入或直接傳播到達下呼吸道。
細菌是否進入下呼吸道取決於細菌粘附在黏膜上的數量和持續時間。附著的細菌越多，持續的時間越長，感染的可能性就越大。據研究，除了患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結構、腸桿菌的表面結構和局部微環境都是影響粘連的重要因素。
在氣道上皮，許多危重疾病導致上皮細胞上的細菌受體增加，從而增加細菌粘附；氣道上皮細胞纖毛功能異常，降低了對入侵細菌的清除；粘膜上皮細胞表面纖連蛋白濃度的降低，減少了對細菌結合位點的阻斷，可增加細菌在下呼吸道的定植。插管或吸痰使氣道黏膜受損，基底膜暴露，細菌也可能附著在黏膜下的結締組織上。
細菌方面，細菌的菌毛數量、粘液分泌能力、纖連蛋白的分解活性及其產生的物質，如纖毛穩定物質、蛋白酶、粘蛋白降解產物等，都可以影響在下呼吸道的定植。大多數腸桿菌屬菌株具有I型菌毛，少數也可產生III型菌毛和/或MR吸附劑，具有較強的粘附性。此外，有些細菌還能產生影響纖毛功能的物質，降低對細菌的清除。腸桿菌也可以分解纖連蛋白，以暴露粘膜上皮細胞表面的細菌結合位點。
在氣道粘膜微環境中，氣道分泌物中化學成分和特性的變化主要影響細菌的定植。首先，壹些原發性疾病使氣道分泌物pH值升高，細菌粘附增加。其次，氣道炎癥發生時，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖連蛋白，增加細菌粘附。
病理變化:腸桿菌科肺炎，多為支氣管肺炎。常累及多個部位，半數以上為雙側，肺葉實變少見。吸入性感染在下肺更常見。炎癥從支氣管開始，通過細支氣管壁引起周圍組織化膿性炎癥、實變、壞死，形成多個微小膿腫。在血行播散的情況下，首先出現血管周浸潤和結節狀肺梗死，然後出現大量中性粒細胞浸潤，形成多發性微膿腫。
無論微小膿腫是通過什麽方式引起的，如果延誤治療，小膿腫都有可能融合形成大膿腫。如果累及胸膜下，也可能發生化膿性胸膜炎。
11腸桿菌科肺炎的臨床表現與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。突然發病，突然發冷發熱。體溫經常在37.7-38.8℃之間。咳嗽明顯，咳痰量較多，為粘液膿性，但與克雷伯菌肺炎不同，咯血、血痰少見。如果病變廣泛，妳可能會呼吸困難。
體檢可能導致呼吸急促和發紺。雙肺常有濕羅音，肺部實變征象少見。如果是血源性感染，肺部體征有時不存在，但經常發現尿路、消化道等肺外感染的表現。
腸桿菌科肺炎的並發癥腸桿菌科肺炎的常見並發癥之壹是菌血癥。文獻報道在各種腸菌血癥中，11%由呼吸道感染後發展為菌血癥，僅次於腹腔器官和泌尿系統感染。因此，當懷疑肺部感染是由血源性傳播引起或伴有菌血癥時，應進行血培養。如果腸桿菌呈陽性，就可以做出診斷。
13實驗室檢查13.1白細胞總數可升高或正常，但中性粒細胞常明顯升高，貧血多見。
13.2腸桿菌科敗血癥並發肺炎患者尿常規、腎功能、肝功能可能異常。
13.3痰細菌培養是診斷腸桿菌肺炎的唯壹方法。臨床咳痰被口咽部其他細菌汙染，可通過環甲膜穿刺、經皮肺穿刺、纖維支氣管鏡取標本。如果采用咳痰培養，應在培養前對標本進行處理，並應用合適的選擇培養基以提高結果的可靠性。
(1)排痰處理:排痰用生理鹽水沖洗5-9次(平均可減少汙染菌數100次)後，直接做塗片檢查。如果低倍視野下白細胞> 25，鱗狀上皮細胞< 10，則取此痰加1% ~ 2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸，37℃孵育。當細菌濃度> 106個/ml時，認為培養有診斷意義，進壹步進行壹系列生化反應和分型，確定菌株、品系和型別。
(2)培養基的選擇:由於痰標本中腸桿菌的濃度有時較低，需要使用培養基的選擇來提高培養的陽性率。所選培養基的組成為2%纖維二糖、0.1%酵母膏、0.03%脫氧膽酸鈉、10μg/ml頭孢菌素、1%瓊脂和安德拉德氏指示劑。大部分陰溝腸桿菌在37℃培養24小時後，由於pH的變化而產生色素，大部分糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產氣腸桿菌也能在這種培養基上生長。
14輔助檢查X線檢查常顯示雙下肺支氣管肺炎，但少數僅見肺紋理增多，無明顯肺實質浸潤。少數吸入性感染患者，右肺上葉後段和下葉背段可見大範圍實變影，中間有空洞，但遠不如肺炎克雷伯菌肺炎常見。血源性感染時，胸片表現為不規則結節狀密度增高，直徑4 ~ 10 mm，遍布肺部。如果疾病發展，結節會增大並融合。
15診斷腸桿菌科肺炎臨床表現無特征性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅通過臨床表現難以確診。住院期間高危人群出現發熱、支氣管膿性分泌物增多、白細胞增多、肺部病變或在原有肺部病變基礎上出現新的浸潤是診斷的依據。診斷和鑒別診斷依賴於細菌學檢查。
16的鑒別診斷應與銅綠假單胞菌肺炎、肺炎克雷伯菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎等革蘭陰性桿菌肺炎相鑒別。
17腸桿菌科肺炎的治療17.1治療原則(1)壹般治療:包括休息、護理、飲食、吸氧、鎮咳祛痰治療。
(2)抗菌治療:根據病原菌結合藥敏試驗選擇抗生素。
(3)並發癥的處理:及時穿刺或引流膿胸等。如果影響了其他器官的功能，就要做相應的處理。
(4)原發病的治療:原發病的性質往往是決定腸桿菌科感染預後的重要因素。所以在抗菌治療的同時，要積極治療原發病。
17.2抗菌治療(1)腸桿菌的耐藥性:近年來，腸桿菌對抗生素的耐藥性逐漸增加。對第壹代頭孢菌素、陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌高度耐藥，但部分成團腸桿菌和班琦腸桿菌仍敏感。在1970期間，Oale等人比較了陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發現受試菌株均對慶大黴素敏感。70年代中期，Moellering等人研究了3000多株腸桿菌，發現慶大黴素耐藥率達到10%，阿米卡星耐藥率為2%。1994國內有壹組報道稱，除阿米卡星外，腸桿菌對10種臨床常用抗生素的耐藥率均超過40%。
因此，有人主張應始終根據藥敏結果選擇兩種抗生素聯用，最好是抗假單胞菌青黴素和氨基糖苷類抗生素。但近年來使用的新壹代頭孢菌素和喹諾酮類對腸桿菌也有較好的療效，可酌情選用。
(2)抗生素的選擇:
①青黴素類:a .哌拉西林:近年來國內文獻報道腸桿菌的耐藥率幾乎為100%。因此，除非藥敏結果得到證實，否則不應作為治療腸桿菌性肺炎的首選藥物。用量:輕度疾病每日4 ~ 8g，重度感染兩次，分4次服用。b .替卡西林(羧噻吩青黴):抗菌譜與羧芐青黴素相似，不耐β-內酰胺酶。胸腔積液的濃度是血液的壹半，痰的濃度低。國內壹組報道顯示，腸桿菌的耐藥率為100%。壹般認為，腸桿菌科感染往往需要與氨基糖苷類聯合用藥。成人劑量:200 ~ 300mg/(kg·d)，分批給藥。
也可以使用其他藥物，如噻嗎西林(羧基噻吩甲氧西林)和碳青黴烯(茚滿基羧芐西林)。
②頭孢菌素類:a .頭孢噻肟(克拉福倫):具有強大的廣譜殺菌和抑菌作用，能抵抗多種細菌產生的β-內酰胺酶，尤其是腸桿菌科細菌。其代謝產物乙酰頭孢噻肟也具有抗菌活性，與本品有協同作用。用法:1 ~ 2g /d，每日2次，重癥感染12g，分3 ~ 4次每日1次。b .頭孢噻肟:抗菌譜與頭孢噻肟相似，對β-內酰胺酶穩定。與氨基糖苷類抗生素聯用時，療效明顯增強。臨床總有效率達90%以上。成人:2 ~ 4g/d，重度10 ~ 12g/d，用2 ~ 4次。頭孢菌素(羥基羧酰胺):壹種部分合成的廣譜抗生素，對腸桿菌科細菌產生的β-內酰胺酶高度穩定。對包括腸桿菌在內的革蘭氏陰性桿菌有很強的抗菌作用。對慶大黴素、妥布黴素、氨芐西林和頭孢噻肟耐藥的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出物中濃度高，持續時間長。對腸桿菌屬引起的各種感染，總有效率為83.2%，劑量:1 ~ 4g/d，肌肉註射或靜脈註射兩次。
其他如頭孢曲松(頭孢曲松)、頭孢他啶(頭孢噻酮)、頭孢哌酮(頭孢哌酮)、氨曲南(噻蟲嗪)等都有壹定療效，可根據情況選用。
③氨基糖苷類:氨基糖苷類抗生素中慶大黴素、妥布黴素和阿米卡星是治療腸桿菌科感染的常用藥物。國內報道慶大黴素耐藥率為40.9%，臨床上很少使用。阿米卡星的耐藥率為4.84%。妥布黴素和阿米卡星的常用劑量分別為160 ~ 240 mg和400 ~ 800 mg，分多次肌肉註射。
近年來使用的新藥有西索米星、奈替米星、星黴素等。
④甲碸黴素:亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)是甲碸黴素衍生物，對β-內酰胺酶極其穩定。對腸桿菌的作用次於頭孢噻肟和頭孢菌素，肺部為最高濃度之壹，其次為痰液濃度。對肺部感染有效率達80%以上。用法:0.25 ~ 1.0g，靜脈滴註或肌肉註射，每日2 ~ 4次。
⑤氟喹諾酮類:a .環丙沙星:抗菌譜與諾氟沙星相似。可用於治療嚴重呼吸道感染，與第三代頭孢菌素相當。國內壹組藥敏結果顯示，腸桿菌屬細菌對該藥100%敏感，但最近有報道細菌對該藥耐藥很快。用量:靜脈註射0.1 ~ 0.2g，每日2次。b .氧氟沙星:抗菌譜廣，對腸桿菌有較強的抗菌作用。對各種感染性疾病的臨床有效率和細菌清除率均在96%以上。用法:200 ~ 600 mg/d，分兩次口服。c培氟沙星(諾氟沙星):具有廣譜抗菌作用，對腸桿菌屬有較強的抗菌作用。用法:口服首劑800mg，以後每次400mg，早晚隨餐服用。靜脈滴註:400mg/次，早晚兩次。
18預後年老體弱伴有嚴重基礎疾病者，免疫功能低下者預後差。
19預防腸桿菌科肺炎1。減少抗生素的預防性使用？根據研究，預防性應用抗生素，尤其是頭孢菌素，可增加住院患者腸桿菌的攜帶率。因此，減少預防性應用抗生素可以預防腸細菌性肺炎的發生。
2.非吸收性口服抗生素局部應用？減少腸桿菌在口咽部和胃腸道的定植，可以降低ICU腸桿菌感染的發生率。
3.防止局部腸桿菌定植發展成感染？研究表明，主動或被動免疫藥物可以阻止腸桿菌的定植發展為感染，但目前大多處於實驗階段。
4.防止患者之間的感染傳播？醫護人員在護理和治療呼吸道時應註意洗手和嚴格無菌操作。
5.疑似爆發感染？類型立即確定相應的控制措施。
20相關藥物氧氣、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、乙酰半胱氨酸、半胱氨酸、胱氨酸、膽酸、慶大黴素、阿米卡星、青黴素、哌拉西林、替卡西林、羧芐青黴素、噻嗎西林、甲氧西林、碳青黴烯、頭孢噻肟、頭孢唑肟、左氧氟沙星、妥布黴素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟。
21相關檢查痰細菌培養，胱氨酸
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