中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是臨床常見病，我在碩士時對此病的發生及治療進行了大量的研究。眼看著眼科討論版日益繁榮，各位寫手的成績也與日看漲，我也趕緊在此班門弄斧壹番，送上我先前有關CSC的部分綜述，見笑。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy,CSC）(簡稱“中漿”)於1866年由von Graefe 首先報告。1927年Horniker 曾命名為中心性血管痙攣性視網膜炎（central angiospastic retinitis）,因為當時壹直認為CSC的發病與視網膜血管痙攣有關,因此對CSC患者應用多種擴張血管藥物,甚至施行頸部交感神經截斷術來治療頑固性病例。1965年以後，由於有了眼底熒光血管造影技術（fundus fluorescein angiography,FFA），Gass]等應用FFA對CSC進行了細致的觀察和研究，認為其基本病理改變位於RPE： RPE的封閉小帶有了分離，致使脈絡膜的漿液通過RPE進入神經感覺層下。FFA的發展大大促進了視網膜脈絡膜疾病的診斷和治療，壹般來說，FFA對於視網膜毛細血管的顯示已相當清晰。然而，受熒光素分子生物特性的影響（進入血液循環的熒光素與血清蛋白的結合率為60～80%）及脈絡膜毛細血管壁的多孔性解剖特點，使得遊離的熒光素迅速從脈絡膜毛細血管中滲漏；此外，正常RPE對熒光素的吸收及激發光的吸收率高達59%與75%，這些因素均導致脈絡膜血管不能理想顯影，使得對於CSC原發部位的研究長期以來只能停留在RPE水平。近些年來隨著眼底影像技術的發展，尤其是現代吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography, ICGA）及光學相幹斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的應用，有關CSC病因及治療等方面的文獻報道日益增多，但其確切的發病機制仍存在爭議。
（壹） 臨床表現
1. 癥狀
自覺不等程度的單眼或雙眼視力下降或視物模糊，視物變形、變小，並伴有色覺改變；中心或旁中心出現相對或絕對暗點；對強光刺激常不耐受。有的可伴有遠視性屈光改變及立體視功能的損害。
2. 眼底鏡下所見
典型病例可見黃斑區有1～3DD大小的盤狀漿液性視網膜淺脫離區，脫離區域的視網膜下散在分布灰黃色小點，在病程後期或恢復期更為明顯，可伴有RPE脫離或/和色素紊亂；中心凹反光消失或彌散。壹些復發或長病程的病例可有廣泛的色素紊亂或大小不等的RPE萎縮區。有少數病例，尤其是伴有RPE萎縮帶者可發生下方周邊部滲出性視網膜脫離，甚至視網膜下液可隨體位移動。還有的病例，盤狀視網膜脫離不在黃斑，而是遠離黃斑部位（距中心凹2500μm以外），甚至位於視網膜顳上下血管弓附近。另有壹些病例表現為長期存在的單純性RPE脫離。CSC壹般不合並視網膜或RPE下出血，但壹旦有出血存在，則表
明視網膜下有新生血管產生或合並其它眼底疾病。
3. FFA
FFA是CSC診斷和治療中不可缺少的檢查技術，歸納起來至少有下列四方面的表現形式。
3.1 RPE滲漏
熒光自RPE滲漏至神經感覺層下是CSC的最常見表現形式，均是在熒光造影的靜脈期後出現，並總是位於盤狀脫離區域內，滲漏熒光的範圍隨造影時間的延續而擴大但最終不會超越脫離區域。
3.2 窗樣缺損 (window defect)
呈竈性或多竈性中暗外亮的密集點狀熒光表現，熒光亮度的變化與脈絡膜背景熒光壹致，為RPE萎縮或脫色素的表現，可位於脫離區內，也可分布於脫離區外。窗樣缺損多見於恢復期或復發的CSC病例。
3.3 漿液性RPE脫離
脫離竈在造影早期即顯熒光，並逐漸增強，熒光界限壹直清晰，形態大小不變。
3.4 “正常”眼底熒光
見於極少數病例，雖然檢驗鏡下可見明確的漿液性視網膜脫離，但FFA自始至終無明顯滲漏及其它異常熒光表現。推測可能是RPE屏障功能恢復，滲漏點已封閉，但視網膜下液尚未完全吸收。
4. ICGA
ICGA的應用使得CSC患者脈絡膜血液循環過程的動態觀察得以實現，有關脈絡膜環障礙而導致視網膜漿液性脫離的觀點也因此而被證實。歸納起來，CSC的ICGA表現主要有如下幾個特征：
4.1 脈絡膜充盈延遲
造影早期可見脈絡膜有區域性充盈遲緩,尤以急性期CSC病例表現顯著。
4.2 脈絡膜靜脈擴張
在急性期較為多見，以渦靜脈分支擴張最為顯著，擴張的脈絡膜靜脈管壁滲漏熒光。
4.3 脈絡膜滲漏
部分病例的脈絡膜有彌漫性熒光滲漏，滲漏區域多見於後極部。
4.4 熒光暗斑
造影後期，在脈絡膜毛細血管血管水平可見散在境界清晰的的熒光斑，多位於黃斑區，為脈絡膜毛細血管小葉缺血、萎縮所表現。
5. 中心視野
急性期的CSC病例中心視野存在絕對或相對中心暗點，尤以Amsler表檢查暗點最為明確，在恢復期中心視野可恢復正常。而對於長病程或反復多次發作的病例，視野正常者僅約為10%。
6. 對比敏感度
對比敏感度（contrast sensitivity）主要用於中央10 ～50 視覺功能檢查。急性期,患眼的對比敏感度降低。雖然多數CSC患眼的視力可恢復正常，但其對比敏感度卻始終不能完全恢復。
7. OCT
OCT可以在活體對視網膜進行高分辨率的橫斷面掃描，顯示視網膜的細微結構[13]。OCT是采用時辨傳送光譜學原理，由幹涉儀的超亮二極管激光發出低相幹光(波長830 nm)透射生物組織標本，從生物組織反射回的光波即帶有時程的信息和組織顯微結構的空間信息。根據檢測到的反射光波的相幹性所提供的有關組織中反射界與背反射界的時程延遲(time-off-light delay)信息，由計算機演算出標本中反射點的縱位，再對組織標本進行連續平行的縱向掃描，即可獲得標本中反射部位的二維偽彩圖像。在OCT圖像中,視網膜神經感覺層脫離表現為神經感覺層隆起,其下為液體積聚的無反射暗區,底部的RPE顯示為壹高反射的光帶。而RPE脫離則表現為神經感覺層與壹薄的、高反射的RPE光帶壹同隆起。
臨床追蹤研究表明：CSC病變過程中脫離的神經感覺層增厚；但隨著病情的恢復，脫離的神經感覺層可逐漸變薄、視網膜下液高度減低乃至消失。這些病理性改變在OCT圖像上都能通過精確的數值測量、以及在病變發展過程中由於神經感覺層和RPE對探測光反射強度的改變而引起的圖像中對應組織部位顏色的改變得到證實，其結果與裂隙燈顯微鏡、FFA及最佳矯正視力的檢查結果相符。OCT獨具的高分辨率特性，使其能夠發現那些細小的、裂隙燈或眼底熒光血管造影無法發現的神經感覺層脫離和微量的視網膜下液。另外，由於CSC發病年齡跨度較大（20～50歲），對於高齡患者其診斷常易與增齡性黃斑變性相混淆，當隱匿型的新生血管膜存在時，這種情況更容易發生。但由於新生血管組織與漿液性視網膜下液的光反射特性存在明顯差異，使OCT在區分神經感覺層脫離和由新生血管膜引起的RPE及脈絡膜血管異常方面有著比傳統檢查手段更高的靈敏性。
8. M-ERG
MERG是視覺電生理學的壹項重要新進展，它應用先進的數字信號處理和電子計算機技術，可在較短時間內同時測量幾十度視野範圍內幾十到幾百個區域的局部視網膜電圖，並計算各局部反應的壹階反應和二階反應，根據各反應的參數分別了解視網膜內外層對應於視野各部位的功能。
在CSC急性期，MERG的 A波幅、B波幅及OPs在漿液性神經感覺層脫離區域內的反應均較周圍未脫離視網膜顯著降低；此外， 在眼底鏡下無眼底改變的“健眼”也可見MERG反應密度廣泛下降。當神經感覺層下積液消失，CSC患眼的視力恢復後，MERG反應密度明顯升高，A波幅及B波幅可接近正常，但OPs恢復緩慢。應用MERG檢查CSC提示，CSC並非僅累及中心視網膜，而系由全身病變所導致的廣泛視網膜脈絡膜損害。
(二) 病因
CSC的病因至今不明，可能是多因素作用的結果。
1. 外在因素
1.1 外源性糖皮質激素
越來越多的研究顯示，全身及眼部糖皮質激素的應用不僅可導致後囊下白內障及青光眼，而且CSC也是其在眼部的副作用之壹。有患者因過敏性紫癜、視神經炎、接受器官移植術及其它疾病而應用大劑量糖皮質激素後發生CSC，而減少或停止糖皮質激素類藥物的應用後，CSC的癥狀也相應減輕或消失。此外,由於CSC患者接受糖皮質激素的錯誤治療而導致大泡性視網膜脫離的病例更見於報道。
1.2 病毒感染
Quillen等發現有20%的丙型肝炎患者可伴發CSC。而Spalding則觀察到兩例HIV感染者發生了CSC。病毒感染可導致機體的免疫力降低，被認為與CSC的病因有關。
1.3 氣候及季節
Cassel等自1969-1979年間對345個CSC患者調查後發現，每年的3月-4月間為CSC的高發時段，認為這可能與春季氣溫波動較大使人易患感冒，從而導致機體免疫力降低有關。
2. 本身因素
2.1 年齡與性別
年齡與CSC的發生有關。CSC多見於20-45歲的青壯年人群，男性患者較女性高7倍以上。
2.2 應激與人格
應激（stress）是個體面臨或察覺（認知、評價）到環境的變化（應激源）對機體有威脅或挑戰時所作出的適應和應對的過程,包括交感－腎上腺髓質系統的喚醒、下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的激活以及腎上腺髓質及皮質激素分泌增加等壹系列心理生理變化。大量的研究顯示，CSC與應激關系密切。CSC患者多以腦力勞動者居多，普遍具有情感不穩定性、容易緊張以及缺乏處理重大生活事件的能力，且多數患者在CSC發病之前經歷過典型的應激事件，如熬夜工作、親人病喪、過度嗜酒等。
而人格（personality）即個體獨特的、持久的心理或行為上的特征的綜合。賈萬程等利用Cattel的16種人格因素調查表(16PF)對80例CSC患者的人格進行了分析, 其中16PF呈內向型者(高憂慮性、高敏感性、懷疑性)***46例,而外向型者(高興奮性、緊張性、聰慧性)為23例, 故認為精神因素(包括心理因素與社會因素)對本病的發生有較大影響。馬立等采用1984年全國心身醫學協作組制定的"A型行為問卷"及"艾森克人格問卷"對126例CSC患者及其他眼底病患者101人進行測量發現,CSC患病人群中的A型行為者占70%，較非CSC的眼底病患病人群有顯著的統計學差異。“ A型行為” (Tape A Behavior)是Friedman等在研究冠心病與人格的關系時於1959年提出的,其基本個性特征是急躁、易沖動、好勝心強，有強烈的緊迫感及匆忙感，有過分的抱負、競爭心和敵意。Yannuzzi及廉大萌等也相繼提出A型行為與CSC的發病關系密切，這可能與A型行為者易產生過於頻繁與激烈的應激有關。
2.3 妊娠
Quillen等發現19例妊娠期婦女發生了CSC,CSC的癥狀壹般在妊娠後3個月出現,在分娩後癥狀即迅速減輕至消失。 這種現象被認為與孕期的婦女體內異常增高的激素分泌水平及長期緊張的心理狀態有關。
2.4 免疫
CSC患者的免疫功能降低，尤以急性期最為顯著。李景平等應用單向瓊脂擴散試驗對25例CSC患者的免疫功能進行了檢測，結果發現該組病例的血清IgG、IgA、IgM、補體C3、C1q 水平以及E玫瑰花結形成率均降低。
2.5 眼壓
Piccolino報道CSC患者的平均眼壓為11.3mmHg, 黃誌申等的報道則為9.45±2.10mmHg，同正常對照組的比較發現，CSC患者的平均眼壓降低。由於眼內壓與眼內容成反比關系，故作者認為CSC患者眼壓的降低與眼內容血量增多有關[46]。
2.6 纖維蛋白溶解系統
Iijima等檢測了17例CSC患者的血漿內纖維蛋白溶酶原激活劑抑制物Ⅰ(plasminogen activator inhibitor 1,PAI1)的水平後發現,作為抗纖維蛋白溶解系統主要組分的PAI1在處於活動期的CSC患者體內增多; 尚慶麗等利用發色底物法檢測了48例活動期及恢復期的CSC患者血漿組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，tPA)、纖維蛋白溶酶原激活劑抑制物(plasminogen activator ihibitor，PAI)濃度及活性變化後發現，PAI活性升高，tPA活性降低。作者認為纖維蛋白溶解系統受損而導致脈絡膜靜脈栓塞是CSC的病因。
2.7 血液流變學
CSC患者的血液粘滯性增高,表現為低切全血粘度、低切還原粘度、血漿粘度顯著升高；紅細胞聚集性增加，紅細胞壓積增加；高切全血粘度、高切還原粘度及紅細胞變形能力正常。這種現象被認為與應激有關：由於應激反應促使兒茶酚胺大量釋放及血小板聚集，同時使血漿纖維蛋白原與因子Ⅷ等大分子物質含量升高而使血液粘度增加。
2.8 內源性糖皮質激素
近年來，糖皮質激素在CSC發生中的作用日益引起國內外學者的重視。Garg應用放射免疫法檢測了30例CSC患者血漿的糖皮質激素水平發現,處於活動期的CSC患者血漿糖皮質激素濃度增高顯著，而尚慶麗等采用同樣的方法檢測30例活動期的CSC患者後得出了同樣的結論，即糖皮質激素的含量與CSC的發病具有內在聯系。
2.9 內源性兒茶酚胺
尚慶麗等應用改良熒光法檢測48例CSC患者活動期及恢復期血漿兒茶酚胺(catecholamines，CA)水平發現,活動期的CSC患者血漿CA濃度顯著升高,而恢復期的CA濃度與正常人無差別。
2.10 高血壓
Tittl等對230例CSC患者的病史進行了回顧性分析，結果發現62例（36.9%）在發病前後出現高血壓；而與CSC研究組相匹配的年齡及性別對照組的230例正常人中，有高血壓史者為32例（16.2%），兩組間高血壓的發病具有顯著的統計學差異。此外,其它心血管疾病如心肌梗死、心律不齊等在CSC患者中常見。
2.11 交感神經系統
Bernasconi等利用能夠檢測交感-迷走神經相互作用而影響心率變異性的能量波譜分析技術（power spectral analysis ，PSA）對31例CSC患者進行檢查發現,CSC患者的交感神經沖動較正常人劇烈,而以處於急性期的CSC患者表現最為顯著。
(三) 自然病程
85.7%的CSC患眼可在壹個月內自行愈復,而另有14.3%的患眼可轉為慢性遷延不愈的過程,並伴有RPE的大範圍破壞。由於CSC的長期反復發作，導致患眼黃斑下產生纖維性瘢痕。Schatz認為CSC患眼黃斑下瘢痕的形成可能是由於脈絡膜滲出多量的纖維蛋白以及細胞外基質分子刺激RPE細胞纖維性化生所導致。
(四) CSC的治療
1． CSC的藥物治療
目前尚無壹種有效的藥物能早期預防與控制CSC的發生發展。β受體阻滯劑的應用為CSC的藥物治療開辟了新的前景。Fabianova等應用非選擇性β受體阻滯劑——三甲苯心安（trimepranol）治療壹組CSC患者21例，劑量為2×10mg/day，治療期2－3個月；應用β1受體阻滯劑——美托洛爾（metoprolol）治療另壹組CSC患者30例，劑量為2×50mg/day，治療期也為2－3個月。在治療過程中，所有患者不論病程的長短或視覺損害的輕重，癥狀均有了顯著的改善。兩組患者在視力的恢復程度及癥狀改善的快慢方面無明顯的差異。
2. 激光治療CSC
盡管CSC具有自限性，無特殊藥物治療，但其病程長且易復發。而通過激光光凝（photocoagulation）治療，不僅可以縮短病程，而且可減少或預防CSC的復發。
2.1 激光技術
原則上CSC的光凝應禁用藍激光，而綠光及紅光均可。CSC的光凝必須在FFA的指導下完成，通過FFA可確定漿液性滲漏點的位置及脫離的範圍。激光參數：光斑大小100－－300μm（漿液性神經感覺層脫離為100μm,RPE脫離為300μm），曝光時間0.1-0.3 s，輸出功率0.2-0.4W,功率大小與波長及漿液性脫離的範圍與厚度有關。應嚴格控制光斑反應強度，RPE層1級光斑是CSC治療的適宜光斑。①直接光凝：對於黃斑中心凹無血管區以外的滲漏點可使用激光直接光凝。②間接光凝：對於中心凹及無血管區以內的滲漏點，激光擊射部位可在遠離中心凹的盤狀脫離區的邊緣半周或壹周，光凝數點至數十點，雖療效不如直接光凝滲漏點，但避免了激光對中心凹的損害③類似格子樣光凝：對於有多發性滲漏點、滲漏點定位困難或無滲漏點存在但漿液性脫離明確的CSC，應采用類似格子樣光凝，即在脫離區域內施行分散的多個激光點光凝，但光凝點應稀疏。
2.2 激光治療CSC的機理
很多人認為激光的熱效應直接封閉滲漏點，使滲漏停止而治愈CSC，這對於 “直接光凝滲漏點”的治療方法來講似乎合理，但不能解釋“間接光凝”和“格子樣光凝”可同樣治愈CSC。Tso對此作了詳細的解釋 ：利用激光的熱效應破壞失代償的RPE細胞，刺激其周圍的正常RPE細胞增殖，形成新的脫色素的RPE細胞和新的血－視網膜外屏障，這種激光效應稱為激光擴創術（debridement）。激光熱效應應僅限於RPE層，愈合期不應有瘢痕增殖反應，因此要求激光能量壹定限於1級光斑反應。
2.3 CSC光凝的時機
因為CSC具有自限性,過去認為病程長達3-6個月以上才允許光凝,還有人認為視力尚好者不必光凝。但現在認為CSC患者均應及早施行光凝術。理由如下：①黃斑區長期漿液性脫離致使光感受器外節與RPE細胞絨毛狀突起的正常生理嵌合不可恢復正常。病程越長，視功能越難恢復正常，尤其是後印象反應常不能恢復。②光凝可促進恢復，縮短病程，減少復發，大部分CSC病例在光凝壹周即有視力提高，癥狀改善。
3. 心理治療
由於心理應激與CSC有關，因此廉大萌等對200例CSC患者進行了心理治療，效果明顯，尤其對A型行為者療效尤為顯著，不僅病情好轉出現早，病程縮短，而且CSC的復發減少。治療方法如下：① 針對CSC發病的心理社會因素及性格特點向病人講述情緒對疾病的影響，使其逐漸克服自身存在的問題和弱點，積極進行自我鍛煉，提高應付緊張刺激的能力，保持積極樂觀情緒。② 對A型行為的患者指導其轉變性格：主要是矯正其不利於健康的情緒反應，而保留其高效率和快節奏以及有競爭性等現代社會需要的性格，並教會患者通過“光芒試驗”來觀察病情的演變情況。