(2)消毒:消毒應包括腹部和會陰，從腹部至乳頭水平，會陰至大腿上2/3處。用碘酒、酒精消毒，或用碘酒、洗必泰混絡。用新潔爾滅對陰囊進行消毒，女性患者應進行陰道消毒。然後鋪上足夠厚度的無菌床單。
(3)切口:選擇腹部中間的切口最方便，也有利於兩側淋巴結的清除。操作者應站在患者左側，切口從恥骨聯合向上，左側或右側繞臍帶至10cm左右。我的經驗是左側包臍帶比較方便，有利於左側遊離結腸。因為造口的位置低於臍部，所以不會增加汙染的機會。
(4)腹壁切口:在上述選定的切口處，切開皮膚、皮下脂肪、腹部白線，將錐體肌下行至恥骨聯合。然後用光照射切開腹膜前脂肪和腹膜，將膀胱向下推以免損傷。同時腹膜切口盡量在中線，有利於腹部閉合。如果要打開壹邊的膀胱，切開另壹邊的腹膜，在收腹的時候縫合腹膜會增加壹些難度。
(5)腹腔及盆腔檢查:開腹後應註意是否有腹水，依次檢查肝臟有無轉移及轉移程度，仔細檢查所有腹膜是否有播散結節，檢查網膜上是否有轉移結節，再依次檢查上腹部的胰腺、脾臟、胃、腎臟， 然後沿腹主動脈和腸系膜下動脈行走，探查有無上外側淋巴結腫大、自主神經浸潤和髂血管浸潤，最後探查原發病。 主要確定病變部位是否已侵犯周圍組織及其與其他器官和骶前筋膜的關系，然後根據術前檢查綜合判斷根治切除範圍。
(6)腹腔無瘤技術:探查後，手術前，先用大紗布墊將小腸全部推到上腹腔，與手術區隔離。然後在腫瘤上方用紗帶結紮直腸上部，防止腸腔內脫落的癌細胞沿腸壁向上移動，這樣也有利於紗帶結紮後的直腸提拉。找到腸系膜下靜脈並註入250毫克5-Fu，將250毫克5-Fu註入紗布帶以下的直腸腔。
(7)遊離乙狀結腸和直腸上腸系膜及清除淋巴結:助手將乙狀結腸向右擡起，此時常可見乙狀結腸系膜與盆側壁(腹壁)之間的生理性粘連，並逐壹分離。然後在乙狀結腸系膜左側最低處切開壹個小孔，用血管鉗提起，如無嚴重浸潤，將腹膜與以下組織分離，再用長剪刀在腹膜下打壹個隧道，擴大腹膜口。下到腹膜皺襞後，向前轉，在直腸和膀胱(或直腸和子宮)的凹面切開腹膜。然後松解腹膜後結締組織，找到左側輸尿管，用紗布帶托起，遊離左側精索動靜脈，避免損傷。將乙狀結腸向左轉，在腹主動脈前切開乙狀結腸系膜的右葉。同樣，用剪刀鈍性分離後，用剪刀切開或切開右葉，上至腸系膜下動脈根部，下至右側腹膜皺襞，與左側腹膜的切口會合。在下腔靜脈的右緣找到右輸尿管，用紗布帶提起以免受傷。遊離乙狀結腸左右腸系膜後，在腸系膜下動脈與腹主動脈的夾角內，操作者用左手食指和中指從右向左深入，拉直腸系膜下動脈，助手展平乙狀結腸。此時，操作者用左手小心地觸摸腸系膜下動脈，確定其分支的走向，確定其起於腹主動脈，切開腹主動脈前方的結締組織，到達腹主動脈的固有膜，暴露腸系膜下動脈根部，並完全去除其周圍的結締組織，用左手從根部向下引導和支撐， 去除沿動脈的結締組織並去除乙狀結腸和直腸上動脈的分支，並將其結紮在末端乙狀結腸動脈的分支下方。 也可在腸系膜下動脈根部2 cm處結紮切斷。從腸系膜下動脈根部的高度，向左約2cm處可找到腸系膜下靜脈，以清除其周圍的結締組織，在與腸系膜下動脈相同的高度結紮切斷。分離切除左和右髂總動脈前的脂肪淋巴組織。
(8)遊離直腸:根據全直腸系膜切除術(TME)原理遊離直腸，在直腸固有筋膜和盆壁筋膜之間的空間進行，不損傷下腹部神經、盆叢和骶前靜脈叢。先分離後外側部分，放置尾骨尖和兩側肛提肌平面，再分離直腸前部至前列腺尖平面。
1)前方遊離:淋巴結清除後，用血管鉗夾住盆腔腹膜最低點的前葉，助手用深牽開器將前方膀胱或子宮、陰道向前提起，此時可見壹層略堅韌的膜狀組織，即Denonvillies筋膜。在這個筋膜前遊離可以看到精囊和前列腺(精囊離肛緣高度約5cm，前列腺上緣離肛緣約4cm)，順著這個間隙遊離，盡量低到(因為下腹遊離越容易操作會陰)。如無明顯浸潤，可達前列腺下極。只要水平認可，出血很少。
2)直腸後遊離:清掃淋巴結後，在腹主動脈分叉以下仔細解剖骶前筋膜，遊離於骶前筋膜的壁層和內臟層之間。用電刀或長剪刀從上到下在這個縫隙中遊離。此時可以看到位於骶前筋膜深層的骶中動脈和骶前靜脈叢。註意不要損傷骶前筋膜的壁和臟層，否則容易導致癌細胞擴散和難以清理的大出血。如果沒有明顯的癌浸潤，骶前間隙只是疏松的結締組織，容易分離。當到達第三骶椎水平時，可見到堅韌致密的Waldeyer筋膜(在直腸後壁第三骶骨水平處，有壹膜狀筋膜與骶前筋膜相連，稱為Waldeyer筋膜，亦稱骶直腸筋膜)。否則直腸壁很容易受損。繼續向下漂移到肛提肌。後壁的脫離壹般不會引起出血。
3)遊離側壁:沿後壁遊離緣左右延伸，沿髂內動脈向下遊離。當到達腹膜皺襞下2cm左右時，在髂內動脈與直腸側壁之間可見到壹層稍有韌性的結締組織，即直腸韌帶，將其急劇切開(血管附近)，然後切除膀胱-直腸間隙內的結締組織。同時在根部結紮直腸中動脈。此時，直腸是自由的。然後將腹壁分成兩組，同時構建人工肛門和會陰。
(9)會陰手術:會陰手術前，必須閉合肛門。切口:會陰切口不宜過小，其邊界為:前方會陰中點，後方尾骨尖，兩側坐骨結節。做壹個橢圓形的切口，先用手術刀切開皮膚，劃壹個圈。然後手術醫生和助手分別牽拉皮膚的內緣和外緣，用電刀切開皮下脂肪組織，直至露出臀大肌前緣和肌纖維，以坐骨結節和會陰淺橫後緣為界，再繼續用電刀切除坐骨直腸隱窩內的脂肪組織至深層，到達肛提肌下部。在坐骨直腸窩脂肪的最深處，直腸下動脈從髂內動脈延續，其走行方向由外向內，在根部切斷結紮。切斷肛提肌:首先切斷直腸與尾骨之間的肛管尾骨韌帶，然後在肛提肌止點沿骨盆外側壁逐漸切斷肛提肌內的髂尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌。此時，背部及會陰兩側的創口可與腹腔內遊離創口相通。此時，乙狀結腸的斷端和待切除的肛管可從與直腸後壁相通的孔中轉出至肛門外。左手拉肛管，拇指和食指夾住前壁剩余的連接部位。從前壁切開的傷口仔細解剖前列腺囊(女性陰道後壁)與Denonvilliers筋膜的分界，由外向內仔細遊離，可用電刀進行。逐漸向內，到達會陰體，在會陰淺橫肌後部之前切斷肛門外括約肌淺部的交叉纖維，深入會陰深橫肌和恥骨直腸肌，沿會陰深橫肌後緣切斷恥骨直腸肌。此時可根據觸碰到的導尿管位置判斷尿道的正常位置，進行手術，避免損傷。切斷恥骨直腸肌後，可以看到直腸尿道肌，它與後面的縱直肌和前面的膜部相連。確定正確位置後切斷。然後向上切斷能與腹部傷口相通的會陰三角韌帶，然後取出標本。直腸前壁的腫瘤常使Denonvilliers筋膜粘附甚至浸潤前列腺包膜或女性陰道後壁。此時前壁遊離，常引起前列腺被膜撕裂出血或陰道後部外膜出血。因為該部位靜脈叢豐富，容易出血。所以①遊離的時候壹定要找好層次，盡量從腹部遊離，這樣層次可能更清晰，會陰也可以最小化。(2)該部位如有出血，應盡量采用縫合止血，單純結紮或電灼往往不準確，不易奏效；③若腫瘤浸潤，可行前列腺後壁或陰道部分切除，再行前列腺縫合或陰道修補術。
(十)腹壁人工肛門:當乙狀結腸在預定線切開，會陰手術開始時，腹部手術組可以進行人工肛門。目前國內外均采用壹次性開放式腹膜外結腸造口術。造口位置的選擇:常用的造口位置有兩個，壹個是臍帶與左髂前上棘之間的1/3，另壹個是左腹直肌與左髂前上棘相交處的外上角。先在腹腔內預定的造口高度提起乙狀結腸，切口位置的側腹膜會被潛行遊離，上下約10cm，繞過前腹壁，到達腹直肌中線水平。操作者左手深入隱形隧道進行引導，然後在預定的造口處進行消毒。助手用止血鉗提起，在預定造口的中點做壹個半徑約2cm的圓形切口。然後垂直於腹壁切除壹個直徑4cm的圓柱形脂肪，到達腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，長度相當於皮膚切除範圍。將腹直肌呈十字形分開或切開腹外斜肌，露出腹直肌後鞘，或腹部橫筋膜，呈十字形切開。切割長度要足夠，但不能太大。不足，會阻礙腸內容物的通過，過大容易造成切口附近疝。此時，遊離的側腹膜不應受到損傷。用四個血管鉗提起腹直肌後鞘。通過遊離的側腹膜將待造口的乙狀結腸拉出腹壁。拔出時註意乙狀結腸不能扭曲，乙狀結腸系膜要對準恥骨聯合。壹般以在皮膚上方2~3cm處拔出腸管斷端為宜。然後將乙狀結腸相應高度與深層腹直肌後鞘縫合固定，註意不要損傷乙狀結腸血管，影響腸造口血供。然後將腸的斷端和皮膚的真皮層繞成環並外翻。針距不宜過大，縫12~16針為宜。另外，由於外翻時間皮外的間皮脂肪較多，不容易外翻，所以縫合時盡量低壹些，其他部位略高壹些，這樣外翻後吻合口周圍腸管高度壹致。縫合固定的側腹膜和牽拉的乙狀結腸，關閉腸管外的小孔，避免腹內疝。先將乙狀結腸外切開的側腹膜上部斜蓋在乙狀結腸上進行間斷縫合固定，再將下切緣與乙狀結腸系膜縫合固定。註意覆蓋乙狀結腸的腹膜必須放松，乙狀結腸不能被勒死。至此，人工肛門結束。
(11)閉合腹腔及會陰傷口:上述操作後，反復沖洗腹腔，沖洗液從骶前傷口流出。最後用含5-Fu的生理鹽水沖洗，沖洗後檢查是否有出血點，結紮止血後縫合切口腹膜後。閉合盆底腹膜時要註意以下幾點:①針距不能過大，不能超過0.8cm，否則容易引起腹內疝；②將兩側腹膜提起，在其邊緣縫合。如果縫線過多，壹是容易誤縫輸尿管，二是減少腹腔，增加骶前腔容積，從而延緩骶前腔愈合。③不要把盆底腹膜縫成尖錐形，盡量縫成光滑的傷口，否則小腸移到盆腔後容易粘成壹個角度而造成梗阻。腹膜後縫合後，檢查腹腔，將所有小腸按順序放回原位，然後覆蓋大網膜，檢查器械和敷料後，逐層閉合腹腔。同時會陰組在骶前腔放置兩根橡膠管，通過壹側或兩側坐骨結節內側的另壹個開口引出。最後封閉傷口(可以縫合壹層，允許的話可以縫合兩層)。固定引流管，如果會陰傷口過大，縫合時有張力，估計壹期難以愈合，也可以不引流縫合，而是在傷口上敷壹大塊凡士林紗布，再用大紗布填塞，手術就結束了。術後2~3天取出紗布，然後用1/5000的PP溶液反復沖洗，洗澡至自然愈合。