骨髓炎是化膿性細菌引起的骨膜、骨皮質和骨髓的炎癥。從理論上講，在抗菌藥物高度發達的今天，該病應該不是壹種難治的疾病。但在臨床實踐中並非如此。許多骨髓炎患者因畸形、強直而致殘，有些患者因竇道長期不愈而患皮膚癌，更重要的是，有些患者因疑難雜癥需要截肢甚至死亡。從發病部位看，多在四肢和下肢，以脛骨和股骨最多。其感染途徑基本可以分為三種:1。血源性骨髓炎主要是由於人體免疫功能低下引起的。如果有感冒或輕微的皮膚擦傷，化膿性細菌進入骨骼，引起炎癥。壹般來說，感染部位沒有明顯的外傷史。這種病多見於高燒39度以上，血沈加快的兒童。白細胞檢測多在15000-30000之間。x光顯示骨膜反應，局部皮溫過高，有深部壓痛。2.創傷性骨髓炎創傷性骨髓炎是由物理創傷(如開放性骨折)引起的骨暴露後，細菌通過血液滲入骨組織，或皮膚破裂(如失神經骨暴露)引起的肌肉組織深部感染而引起的骨感染。本病壹般表現為局部膿竇，創面皮溫高，血沈加快，白細胞增多，X線顯示骨質破壞明顯。3.醫源性骨髓炎醫源性骨髓炎是廣義的創傷性骨髓炎的壹種。是醫院骨科手術時，因消毒不徹底或對無菌意識淡漠而引起的骨感染。雖然是骨科手術中少見的病歷，但卻是骨感染的三大途徑之壹。其癥狀與創傷性骨髓炎相同。中醫認為骨髓炎是由於正氣不足，肝腎陰虛，邪毒積聚，陰道失液，抗邪能力低下所致。此時，外感邪氣的侵襲會在體內積聚，使熱轉化為膿，從而導致骨折。保守治療失敗後，骨髓炎應及時手術治療，其中手術質量是治療的前提，術後護理和中藥的廣泛應用是治療的關鍵，治愈後定期使用抗復發中藥是治療的保證。如果能做到以上三點，特別是防復發中藥的應用，那麽骨髓炎的終身治愈是沒有問題的。慢性骨髓炎的治療慢性急性骨髓炎的治療方法治療不當，大多發展成長期不愈合的慢性骨髓炎。近年來，隨著災害和交通事故的增加，繼發於開放性骨折和手術感染的患者數量迅速增加。大多數致病菌是金黃色葡萄球菌和多株革蘭氏陰性菌如大腸桿菌和變形桿菌引起的外傷。慢性骨髓炎是由於骨營養中斷，導致骨壞死，容易形成死骨。單靠中藥和抗生素是治不好的，大多要手術治療。大塊骨壞死引起的骨壞死、病理性骨折甚至骨缺損，是由於骨髓內形成膿腫，骨髓內壓力增大，骨髓內血流中斷，骨膜下形成膿腫所致。臨床上常伴有繼發性瘺和反復排膿。如果瘺管堵塞，會出現局部發熱、腫痛、淋巴結腫大、全身發熱、白細胞增多、血沈加快等現象。如果瘺口多年不閉合，很有可能瘺口區域組織癌變，不得不截肢。以下情況應積極手術治療:(1)局部情況:1，膿腫形成，包括骨膜下膿腫、軟組織蜂窩織炎、髓內膿腫；2.瘺管；3、死骨；4.骨不連和假關節；5.骨髓中的炎性肉芽；6.畸形；7.鋼板、髓內釘等異物殘留。(2)敗血癥、惡變、反復發作等壹般情況。慢性骨髓炎因病情不同有不同的治療方法。病竈清除和持續沖洗是定型的基本方法。在充分掌握炎癥治愈的基礎上，可壹期采用植骨修復骨缺損。壹期截骨矯形術；初次關節成形術；同時采用內外固定修復骨缺損。關節疾病患者應壹期同時治療，盡可能保留關節功能。中藥有重要的治療價值，可以改善貧血和免疫力，對耐藥菌有很好的療效，不能完全依賴抗生素。如果局部血供良好，即使有感染，機體對細菌有防禦功能，炎癥也能很快消退。註射的抗生素也容易到達骨骼病變處，發揮有效作用。慢性骨髓炎的病理特征是局部供血不足。因此，抗生素不能完全治療炎癥。雖然抗生素的臨床應用對急性骨髓炎的治療非常有效，但無論是口服還是靜脈註射抗生素，對慢性骨髓炎的療效都不那麽明顯。由於慢性骨髓炎的骨組織病竈破壞壞死，周圍組織瘢痕化，局部供血不足，抗生素無法到達病竈，這是骨髓炎難以治療的原因。因此，需要通過手術切除病竈，改善局部血供，才能使抗生素有效。首先，從瘺管或手術傷口的組織中培養細菌，以確定細菌種類和細菌敏感性。壹般使用青黴素、頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素。最近耐甲氧西林金黃色葡萄球菌不斷增加，所以必須選擇四環素家族。但也有很多情況是無法確定致病菌的。如果不能培養出細菌，就要按照耐藥菌用藥。值得註意的是，減毒細菌的感染也在增加。多種抗生素聯合使用和廣譜抗生素的廣泛應用確實有協同作用，但考慮到副作用和耐藥菌的增加，最好盡量避免多組使用。如果要壹起用，要選擇有殺菌作用的抗生素。壹般認為到達骨骼的抗生素濃度較低，應選擇通過骨骼吸收較好的抗生素。作者認為術後應用抗生素4-6周後壹般ESR、CRP、血細胞已正常化，應用抗生素6周後為慢性骨髓炎。如果復發性瘺管持續存在，抗生素不能無休止地註射。我們應該仔細研究傷口未閉合的原因，並決定再次手術。抗生素的局部使用必須結合手術才能有效。持續沖洗和慶大黴素、頭孢菌素、中藥鏈脲佐菌素均有效，原因是局部高濃度抗生素。手術時也要在傷口上撒抗生素。有時從沖洗管間歇註射抗生素，但註射時要註意逆行感染。慢性骨髓炎的手術治療大多有手術指征，應根據其病理狀態制定治療指南，在抗生素的作用下進行積極的手術治療。慢性血源性骨髓炎的病理特征:1。死骨；2.造粒；3.死腔，空；4.骨包層；5.瘺管；6.骨膜下膿腫、軟組織膿腫；7.新骨形成；8.骨小梁的變化；9.關節的僵硬和收縮；10.軟組織缺損和疤痕；11.骨缺損等創傷性慢性骨髓炎患者；12.骨缺損；13.假關節和骨折；14.畸形；15.異物和內固定。慢性血源性骨髓炎的特點:由於抗生素的廣泛應用，急性敗血癥發病率較少，但不典型病例增多，大量新骨痂圍繞死骨，死骨量少，骨小梁消失，骨質變硬。x線片顯示骨質破壞和高密度減低區混雜。手術適應證(1)局部癥狀①。膿腫形成(骨膜下膿腫、軟組織蜂窩織炎、髓內膿腫)②瘺形成；③死骨；④髓內肉芽⑤骨不連⑤。假關節⑦。畸形⑧。異物(髓內釘、鋼板等內固定材料)(二)全身癥狀①。敗血癥②。惡性轉化(瘺管癌、肉瘤)。根據不同的病理情況，制定不同的手術方法。術前對有急性炎癥癥狀的慢性病例進行治療和檢查，按急性骨髓炎治療，局部固定，抗生素和中藥應用，可在短時間內緩解癥狀。但如果多發性瘺長期復發，或炎癥復發，應積極手術。筆者認為，手術不應等到軟組織癥狀消退，體溫正常後再進行，而應作為急診手術處理。要想從根本上治愈疾病，必須充分讀片，掌握骨骼病變和軟組織病變的範圍，設計手術切口。切口應避開神經、大血管和瘺管。壹般檢查包括①。血液:白細胞、C反應蛋白、血沈、血清總蛋白、A/G比、血糖。②.x線檢查:平片、體層攝影和瘺管造影。CT和MRI應該盡量做，但沒有列為常規。③.骨骼掃描。④化膿性瘺管細菌培養及藥敏試驗。膿液排出的慢性骨髓炎治療的手術指南和原則:充分切除病竈，刮除炎性肉芽組織和硬化骨壁，清除死骨，用新鮮血管化組織填充死腔，封閉創面。對病變進行連續沖洗。如有假關節和骨不連，可采用外固定器、石膏固定、骨牽引固定。慢性骨髓炎的癥狀不同，必須根據病理變化采取不同的治療方法。當無瘺道，或瘺道暫時閉合復發，骨髓及軟組織內形成膿腫時，即使是炎癥癥狀的慢性急性發作，為防止炎癥擴散，也必須進行早期切開排膿減壓。永遠記住，慢性骨髓炎只是引起膿液排出，是無法治愈的。排膿方法:①穿刺②切開③骨皮質開窗④引流a .穿刺多用於細菌培養和藥敏試驗。為了了解病變的大小，有時會註射造影劑。但慢性骨髓炎、骨硬化、穿刺很難成功。b .與穿刺相比，切開可以充分排膿。對於深部膿腫和骨髓膿腫，必須進行廣泛切開和病竈清除。慢性骨髓炎復發，單純切開是無法治愈的，和單純穿刺沒什麽區別。c .在骨皮質上開窗的方法在急性骨髓炎早期，即使在慢性劇烈疼痛期骨髓內有膿腫，也要在骨皮質上開窗，窗要大，以便根治病竈。如果病變較長，分段開窗是可行的。開窗時橫徑為0.8-1.0CM，過寬易發生病理性骨折。d .引流骨開窗病竈清除後壹定要引流，引流最徹底的是放多根沖洗管持續沖洗。沖洗管應放置在骨骼病變和軟組織病變處。如果病竈較長，在沖洗液中加入有效的抗生素或中藥制劑。病竈清除是骨髓炎手術的基本技術，包括骨病竈和軟組織病竈的清除，如壞死組織、壞肉芽、死骨、疤痕、異物的清除。清除病竈時註意盡可能不要破壞骨骼的連續性，盡可能保護正常骨骼。術前檢查可預測病竈清除範圍，瘺管造影可知道膿腫和死腔的範圍，但當死腔內充滿肉芽組織時，無法清楚描述，但所有ct圖像均可清楚描述長骨厚度、管狀結構破壞程度及軟組織膿腫的位置和大小。斷層可以觀察骨膿腫的大小、死骨和骨膜反應。在內固定材料軟外固定器用於創傷性骨組織的情況下特別有效，在使用內固定材料的情況下不能使用MRI。有瘺口時，從瘺口註入亞甲藍對壞死組織進行染色，避免術中留下病竈，但要註意染色範圍壹般小於病竈的實際範圍。開放治療骨切除範圍大，必須切除與軟組織分離的骨，留下非遊離骨。1.長管骨內病變切除應沿骨長軸方向進行，以免破壞骨的管狀結合，影響骨的強度。2.當死骨被移除時，可以進行外科治療。大塊的死骨頭必須打開窗戶才能取出。最近，血源性慢性骨髓炎與大塊死骨是罕見的。對於創傷性骨髓炎，死骨被新骨包圍，容易切除。作者的做法是只去除完全遊離的死骨，對缺血肉眼看不到但不分離的死骨(也叫缺血骨)手下留情，保留下來。曾有過這樣的病例:骨髓內充滿膿液和炎性肉芽組織，皮質骨與骨膜分離，大骨缺血、壞死，但不遊離。作者在其內外放置沖洗管，骨髓內髓外炎癥消除後，大塊缺血壞死骨復活。從而避免因大面積骨缺損而導致終身殘疾。3.瘺管切除作者壹般不切除瘺管，也不從瘺管引流並放置引流管。因為瘺管切除，分離不清，容易造成皮膚缺損。只要去除髓內炎癥，刮除瘺管，壹般都能按時愈合。4.骨切除，包括部分正常骨切除，是壹種很好的方法，但會造成廣泛的大段骨缺損，重建困難。骨切除的修復方法有:1)。帶血管骨移植2)。骨痂延長；3).Papineau法有限病竈清除後，作者壹期移植遊離骨，主要采用自體髂骨、胎兒骨和人工骨。術後持續沖洗和口服中藥均獲成功。相關問題另行報告。5.截肢由於醫療技術的進步，截肢的適應癥很少，但以下情況必須截肢:1。致命的敗血癥是為了拯救生命；2.澱粉樣變和瘺管、皮膚癌不能治療；3.創傷性骨髓炎，廣泛軟組織缺損無法修復，感覺運動無法恢復，炎癥無法治療；4.惡病質，經濟上極其困難，也很難治療。5.小指和無名指遠節指骨骨髓炎，無法治療，截肢後不影響功能；6.伴有糖尿病癥狀的嚴重非負重骨髓炎。6.原則上應取出骨髓腔內的異物。創傷性骨髓炎經內固定後可切除。但如果骨頭沒有愈合，內固定後就會發生脫位。正確的做法是取出鋼板和髓內針，不做外固定或內外固定，只做骨牽引，治療新鮮骨折。對於骨折(病理性骨折)愈合的癥狀，可以做局部固定，固定形式多為創傷外固定器固定，效果也不錯。當附近的關節和骨骼廣泛松動且無法固定時，牽引通常用於治療炎癥和骨愈合。因為早期的肌肉和關節適應訓練並不影響炎癥治療和骨愈合。以上兩種固定的優點是患者可以盡快活動主要關節肌肉。封死空間是1。醬化(蝴蝶狀)，但是對骨骼的傷害很大，容易造成骨折。布羅迪膿腫和關節附近的感染不應采取。2.鎖定局部連續沖洗。沖洗時，死腔被肉芽組織增生和血腫機化所填充。3.死腔填充法①骨移植a .自體骨移植b. Papinean法(加拿大)c . c . Jadet的去皮質法(法國)②各種軟組織移植如帶血管蒂和遊離肌皮瓣移植、大網膜移植等。③混合抗生素骨水泥充填法和慶大黴素鏈珠法。
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