案例書怎麽寫？

要求

病歷封面應清楚填寫患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址，年齡不得寫“成”。如果是新發疾病，應按照新診斷病歷的格式書寫；如果是舊病復診，要按照復診病歷的格式書寫。對初診患者的病史和體檢要求更全面，為復診做參考。門診病歷應由患者就診時的主治醫師填寫。

格式

1.初始診斷格式:

*家庭，*年*月*日

主要投訴:

當前疾病史

既往病史、個人史、家族史等。(需要與該疾病相關的病史的簡要記錄或其他有意義的病史)

體檢:(主要記錄陽性體征和有意義的陰性體征)

實驗室測試結果

特殊檢查結果

初步診斷

辦理及建議:(1)

(2)

醫生簽名:××××

2.後續格式:

*家庭，*年*月*日

病史:(1)最近壹次診療後。

(2)最後壹次建議檢查的結果

體檢:(主要記錄陽性體征的變化和新陽性體片的發現)

實驗室檢查和其他特殊檢查結果

初步診斷:(如果診斷沒有變化，不必再寫診斷；如果診斷有變化，就要重新寫。)

辦理及建議:(1)

(2)

醫生簽名:××××

3.門診病歷封面見附頁。

例子

初始診斷示例

內科:1994年3月20日

陣發性咳嗽半個月。

半個月前感冒後開始咳嗽，表現為陣發性、無所畏懼的感冒發熱，無咯血、胸痛，並伴有少量白色粘痰。我吃了3天止咳糖漿，效果不好。

本人慢性咳嗽史10多年，已確診為“慢性支氣管炎”。我不抽煙。否認肺結核病史。

體檢:血壓128/80mmHg，無呼吸困難，口唇無發紺，雙肺散在幹音，無濕音，心率90次/分，節律規則，無雜音，腹部平軟，無壓痛，肝脾無觸及，雙下肢無水腫。

血常規:HB 120g/L，WBC 11.0×109/L，N 0.8，L 0.2。

初步診斷:慢性支氣管炎急性發作。

待遇:(1)胸片

(2)交沙黴素0.2 t.i.d×3。

(3)復方甘草糖漿10mL每日三次×3。

醫生簽名:××××

隨訪示例

內科:65438+3月25日0994

經上述治療後，咳嗽稍有緩解，未見咳痰。

體檢:壹般來說，兩肺無幹濕音。

胸片:雙肺紋理增粗，無主觀病變，心影正常。

治療:(1)復方甘草糖漿10Ml每日三次×3。

(2)交沙黴素0.2 t.i.d×3。

醫生簽名:××××

問題二:胃炎病歷怎麽寫？主訴:反復腹脹腹痛半年，1周加重。

現病史:半年前患者無明顯原因腹脹腹痛，發生於飯後半小時以上，伴有惡心嘔吐。嘔吐物為胃內容物，無發熱、腹瀉、胸悶、胸痛、呼吸困難等。壹周多來，癥狀逐漸加重，在家吃了消炎藥(具體情況不詳)，但癥狀沒有緩解，就壹個個來我院治療。門診部接受慢性胃炎住院治療。

自發病以來，患者精神良好，排尿正常，食欲差，體重無明顯變化。

既往病史:無外傷手術史、輸血史、藥物和食物過敏史。

基本上和這個差不多。如果診所基本都是這樣，那就差不多了。妳只需要補壹點體檢和用藥。住院的話，需要補充很多。

問題三:如何寫病歷200分第壹節病歷書寫的壹般要求和註意事項

1.新入院病人的入院記錄由住院醫師認真書寫。如果有實習生，除了入院記錄，實習生系統會寫入院病歷。錄取記錄不能代替錄取記錄。在病史詢問和體格檢查過程中，住院醫師應指導實習醫師。

2.入院病歷和入院記錄應在取病史和體檢後綜合分析處理後書寫。所有內容和數字必須可靠、簡明扼要，避免含糊、籠統和主觀臆斷；陽性發現應詳細描述，具有鑒別診斷價值的陰性材料也應包括在內。癥狀和體征要用醫學術語記錄，不能用診斷術語。如果病人提到病人的疾病以前沒有被診斷過，疾病的名稱要加上引號。對於與此病相關的疾病，應註明癥狀和診療情況。各種事實發生的日期(或年齡)和地點應盡可能明確，急性病的發病時間應詳細詢問。

3.入院病歷和入院記錄，除重點關註病史、體征、化驗等與專科密切相關的檢查結果外，還應關註患者非本科損傷及治療情況的記錄。所有未愈合的損傷，無論長期病史，都應包括在當前病史中；只有痊愈或長期未復發者才能納入既往病史。在診斷中，我們還應該列出目前存在的和仍在恢復中的損傷的名稱。

轉到或重新收治到其他醫院的患者應被視為新入院患者。從其他部門調來的要寫進去。從本科不同病房或病房轉來的，只需在病程記錄中做必要的記錄和補充即可。

4.入院病歷和入院記錄應盡可能在第二天上午主治醫師查房前完成，最遲應在患者入院後24小時內完成。如患者病情嚴重，不能在24小時內完成病歷，必須及時完成詳細的病程記錄；情況允許時可補充入院病歷。入院人數較多時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除了產科和大量入院的同類疾病患者，不應用表格代替病歷；如果需要使用表格形式的病歷，必須經過院長批準。

6.疾病診斷和手術的名稱和編號以國際衛生組織公布的國際疾病名稱分類(最新版)為準，便於統計和分析。暫以《英漢醫學詞匯》(人民衛生出版社出版)為準。如果疾病名稱和個別名詞沒有經過適當的翻譯，可以用原文或拉丁文。

問題4:誰知道痛經的病例怎麽寫？標準的是案例手冊上的那個。謝謝妳。主訴:腹痛。

既往史:患者突發腹痛，無明顯誘因。

既往史:痛經多年

體檢:腹部無壓痛和反跳痛。

診斷:痛經

處置:熱敷，臥床休息，益母草。

問題五:完整病例的病歷怎麽寫？包括施行手術者的首診病歷、入院記錄、出院記錄、病程記錄、手術記錄等。病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷應使用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，門診(急診)病歷和資料復印可使用藍色或黑色油水圓珠筆。病歷書寫要工整、清晰、準確、通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字時，要用雙線標出，不得用刮、粘、塗等方法遮蓋或去除原筆跡。實習、見習醫務人員書寫的病歷應當由在本醫療機構合法執業的醫務人員審核、修改並簽字。

問題6:如何寫出與當地醫療單位相同的病歷摘要？