寫明補助申請理由，以及個人具體困難情況。
法律依據：《國家醫療保障局 財政部關於做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》第二條確保患者不因費用問題影響就醫。
壹是對於確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付後，個人負擔部分由財政給予補助，實施綜合保障。
二是對於確診新型冠狀病毒感染的肺炎的異地就醫患者，先救治後結算，報銷不執行異地轉外就醫支付比例調減規定。
三是確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者使用的藥品和醫療服務項目，符合衛生健康部門制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的，可臨時性納入醫保基金支付範圍。第三條確保收治醫院不因支付政策影響救治。對收治患者較多的醫療機構，醫保經辦機構可預付部分資金，減輕醫療機構墊付壓力。