市政發〔2007〕141號 2007年10月22日
《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府2007年第14次第21次常務會議審議通過，現印發給妳們，請認真貫徹執行。
西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
第壹章 總 則
第壹條 為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市人社局發〔2007〕3號）精神，結合我市實際，制定本辦法。20號）和《陜西省人民政府關於貫徹〈關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見〉的暫行辦法》（陜政發〔2007〕34號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：
（壹）中小學生（含職業高中、中專、技校）和其他未滿18周歲的少年兒童（含長期隨父母在本市居住、在本市學校就讀的流動兒童、農民工子女）（以下簡稱少年兒童）；
（二）根據《陜西省城鎮居民基本醫療保險試行指導意見》（陜政發〔2007〕34號）等有關文件規定，在本市行政區域內參加城鎮職工基本醫療保險的人員。34號）等有關文件規定，結合實際制定本辦法。>（二）具有本市城鎮戶籍，年滿18周歲的城鎮非從業居民（以下簡稱城鎮非從業居民）。
第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持以下原則：
（壹）城鎮居民基本醫療保險基金堅持 "以收定支、收支平衡、略有結余 "的原則，籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平和各方面的承受能力相適應；低水平起步，重點保障住院和門診大病醫療，不建個人賬戶；
（二）城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分步實施，整體推進。按照自願原則，以家庭為單位參保繳費，財政給予適當補助；
（三）鼓勵參保居民在社區首診，逐步建立雙向轉診制度，通過優惠政策，引導參保居民小病在社區，大病到醫院，康復回社區；
（四）充分發揮中醫藥服務在醫療保障中的作用，鼓勵居民充分利用參保的中醫藥服務，以利於降低醫療費用；
（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助統籌協調發展；
（六）醫療保障、醫療、醫藥流通體制三項改革協同推進、配套實施。
第二章 基本醫療保險基金
第四條 城鄉居民基本醫療保險基金的構成
（壹）居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）財政補助資金；
（三）基本醫療保險基金利息收入；
（四）依法納入基本醫療保險基金的其他收入。(四）依法納入基金的其他收入。
第五條 城鎮居民基本醫療保險基金籌集標準
（壹）少年兒童按每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。
享受城市居民最低生活保障（以下簡稱低保）的兒童少年，個人繳費10元，財政補貼90元；重度殘疾兒童少年（持有二級及以上《中華人民***和國家殘疾人證》），個人繳費10元，財政補貼90元（其中殘疾人就業保障金補貼50元）。
（二）城鎮非從業居民按照每人每年250元的標準執行。個人繳納180元，財政補貼70元。
其中，城鎮低收入非從業居民和60周歲以上低收入家庭，個人繳納20元，財政補貼230元；城鎮重度殘疾非從業居民，個人繳納20元，財政補貼230元（其中殘疾人就業保障金補貼150元）。
（3）少年兒童和城鎮非從業居民的財政補貼，除中央、省財政補貼外，其余部分市、區財政各補貼50%；中央、省、市、區財政補貼資金，按年度直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金專戶。殘疾人就業保障金補助資金也按年度撥付。
（四）有條件的用人單位可為職工家屬參保繳費給予補貼，單位補貼可在稅前列支。
（五）已參加城鎮職工基本醫療保險的職工，可以用本人醫療保險個人賬戶結余資金為其直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。
第六條 城鎮居民基本醫療保險基金標準，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡的原則，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整意見，報市政府批準後執行。
第七條 城鎮居民基本醫療保險費征繳辦法
（壹）城鎮居民可持戶口簿、身份證及其復印件和照片以及家庭其他成員參加醫療保險的有效證明，到戶籍所在社區勞動保障工作站辦理參保資格、登記和繳費期間醫療保險費核定手續，並到指定銀行繳納醫療保險費。進城務工人員隨父母長期在本市居住就學的子女，由其父母持暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明、長期勞動關系證明等相關證件，到居住地社區勞動保障工作站辦理參保資格認定、登記、醫療保險費核定等手續，並到定點銀行繳費。社區勞動保障工作站對參保居民信息進行審核匯總後，到轄區醫療保險經辦機構辦理參保手續。
（2）年滿60周歲的城鎮低保、重度殘疾居民和低收入家庭老年人，分別持《西安市居民最低生活保障證》、《中華人民***和國殘疾人證》和民政部門出具的低收入家庭老年人證明等相關證明，到戶籍所在地社區勞動保障工作站進行身份確認、核定個人繳費金額，並在 社區勞動保障工作站將上述參保居民信息審核匯總後，統壹到轄區醫療保險經辦機構辦理參保手續。
（3）屬本市城鎮集體戶籍的學生（含職業高中、中專、技校學生），由所在學校負責辦理醫療保險參保登記和繳費收繳手續，持集體戶籍卡（常住人口登記表）、學籍證明等相關資料到所在區醫療保險經辦機構辦理參保手續。
（四）區醫療保險經辦機構應及時將參保居民個人信息和醫療保險費征繳情況匯總上報市醫療保險經辦機構。
第八條 城鎮居民基本醫療保險實行按年繳費。每年10月15日至11月30日為繳費期。在規定的繳費期內辦理參保手續並足額繳費的，從繳費次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
新生兒、完成撤村並居安置的被征地農民、新轉入西安市城鎮戶籍並符合參保條件的各類新出現城鎮居民，可即時參保並繳納全年醫療保險費，繳費次月起享受當年基本醫療保險待遇。
第九條 本辦法實施後，符合參保條件的城鎮居民應在6個月內辦理參保繳費手續，從次月起享受基本醫療保險待遇，以後按年度連續繳費。
本辦法實施後，符合參保條件的城鎮居民，未按規定在6個月內辦理參保繳費手續的，今後參保時，除正常繳費外、應全額繳納自本辦法實施之日起至參保時止的醫療保險費（其中低保、重度殘疾人和60周歲以上低收入老年人家庭應繳納50%），財政和殘疾人就業保障金均不予補貼。殘疾人就業保障金不予補貼，並規定6個月的享受等待期。
第10條：中斷繳費的：參保後6個月內中斷繳費的，在辦理續保手續時，應全額補繳中斷的醫療保險費（其中低保、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人應繳納50%），補繳部分財政和殘疾人就業保障金均不予補貼，並從補繳次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；中斷繳費6個月以上的，除按上述規定補繳醫療保險費外，待遇享受設置6個月等待期。
第十壹條：城鎮居民在未參保、中斷繳費和等待期內，不享受基本醫療保險待遇。
第十二條參保城鎮居民已繳納下壹年度醫療保險費的，在死亡當年12月31日前，由家屬持醫療機構或公安部門出具的死亡證明到市醫療保險經辦機構辦理退費手續。
第十三條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險。在就業年齡段內參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業居民，就業後轉入城鎮職工基本醫療保險的，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限在退休時未達到城鎮職工基本醫療保險繳費年限的，可沖抵城鎮職工基本醫療保險繳費檔次。
第十四條 已參加新型農村合作醫療的農村戶籍人員轉為城鎮居民的，在其新型農村合作醫療待遇終止後，按自願原則，以符合參保條件的新成長城鎮居民身份參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章 基本醫療保險待遇
第十五條 城鎮居民基本醫療保險主要支付住院和門診大病醫療費用。
第十六條 城鎮居民基本醫療保險用藥範圍、診療項目、服務設施範圍、住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，可根據實際情況適時修訂。適當提高參保居民中醫藥治療統籌基金支付比例，適當增加適合少年兒童的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法按照國家和省有關規定由市勞動保障行政部門制定。
第十七條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構）管理，參保城鎮居民符合規定需要住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫；急診、急救患者不受此限制，但應在3個工作日內到轄區醫療保險經辦機構辦理審批手續。
第十八條：參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結算規定的住院（含家庭病床）醫療費用，實行確定起付標準，超過起付標準部分根據醫院等級按比例支付，並控制最高支付限額的辦法。
（1）不同類別定點醫療機構起付標準劃分如下社區衛生服務機構250元；壹級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。
（2）年度累計最高支付限額（住院和門診大病總費用）：城鎮非居民35000元，少年兒童40000元（城鎮居民連續繳費滿10年的，次年起可適當提高最高支付限額）。
（三）起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用，在各級定點醫療機構按以下比例支付：
1．城鎮非居民
社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人負擔30%；
壹級醫院，統籌基金支付60%，個人負擔40%。60%，個人承擔40%；
二級醫院，統籌基金支付50%，個人承擔50%；
三級醫院，統籌基金支付40%，個人承擔60%。
2、兒童少年統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%。
（四）門診大病包括：門診特殊病種（門診惡性腫瘤放療、門診腎透析、器官移植後抗排異藥物）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。
特殊病種和慢性病門診治療管理按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊病種門診治療：統籌基金支付50%，個人負擔50%；慢性病門診治療：年度內在定點醫療機構發生的慢性病門診治療醫療費用累計超過350元的，超過部分由統籌基金按50%的比例支付，統籌基金最高支付限額為2000元。
（五）最高支付限額以上、城鎮居民基本醫療保險支付範圍以外的醫療費用，統籌基金不再承擔，可通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。
（六）城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%，風險準備金不低於15%。
第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金不支付下列費用：
（壹）未經批準到非定點醫療機構就診發生的醫療費用；
（二）自殺、自殘（精神病除外）；
（三）打架、鬥毆、酗酒、吸毒等因犯罪或違反治安管理處罰法而造成的傷病；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等。
（五）美容、矯形、生理缺陷等治療；
（六）屬於工傷保險（含職業病）、生育保險支付範圍的；
（七）國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
第二十條：因病情需要轉院或轉外地治療的，其轉診條件、轉診程序、轉診要求、檢查報銷辦法等按《西安市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院就醫暫行規定》執行。
第二十壹條 參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付範圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險待遇標準，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動保障行政部門適時調整。
第四章 醫療服務管理
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的範圍和管理，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十四條 市勞動保障行政部門要將符合條件的社區衛生服務機構納入基本醫療保險定點範圍，鼓勵參保人員在社區首診，逐步建立雙向轉診制度，引導參保居民通過小病在社區、大病到醫院、康復回社區的政策；衛生部門要加快社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，為參保居民提供基本醫療保障。衛生部門要加快社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，為參保居民提供質優價廉的醫療服務。
第二十五條 市勞動保障行政部門負責本市勞動保障工作：市勞動保障行政部門應當按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核獎懲和管理辦法，加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管；市醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確各自的權利和義務；定點醫療機構應當遵循 "因病施治、康復回社區 "的原則。定點醫療機構應當按照 "因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療 "的原則為城鎮居民提供醫療服務，並建立與城鎮居民基本醫療保險制度相適應的內部管理制度。
第二十六條 醫療保險經辦機構應當向參保人員發放《西安市醫療保險證》：醫療保險經辦機構應當為城鎮居民發放《西安市城鎮居民基本醫療保險病歷》等相關標識卡，城鎮居民憑上述標識卡到定點醫療機構就醫。
第二十七條 參保居民在定點醫療機構住院和門診治療重大疾病發生的費用，屬於個人支付的，由參保居民直接與定點醫療機構結算；屬於統籌基金支付的，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。具體醫療管理、費用結算管理等辦法，按照西安市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第五章 管理與監督
第二十八條 管理與監督：市勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，履行下列職責：
（壹）負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理工作；
（二）指導醫療保險經辦機構的工作；
（三）依法監督城鎮居民基本醫療保險政策的實施。
第二十九條 醫療保險經辦機構的職責醫療保險經辦機構承辦城鎮居民基本醫療保險業務，履行下列職責：
（壹）市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用管理和證卡發放工作；負責城鎮居民基本醫療保險預算草案的編制、基金的籌集、醫療費用的結算和支付、基金的核算，編制城鎮居民基本醫療保險計劃。並負責城鎮居民基本醫療保險預算草案的編制、基金的籌集、醫療費用的結算和支付、基金的核算等工作。
（2）區縣醫保經辦機構負責本地區城鎮居民參加基本醫療保險的宣傳動員、參保資格審核、匯總繳費等工作；在社區勞動保障工作站設立居民醫保專管員，由區縣醫保經辦機構管理，負責辦理轄區內城鎮居民的參保資格審核、登記、變更、醫保繳費等工作。授權工作。
第三十條 市、區縣人事、編制、財政等部門應當根據本市醫療保險事業發展的需要，為市、區縣醫療保險行政部門、經辦機構和社區勞動保障工作站增加人員編制和經費，保證本市城鎮居民基本醫療保險工作的正常運行和本市醫療保險事業的健康、穩定、可持續發展。
第三十壹條 發展改革、民政、教育、公安、衛生、物價、審計、食品藥品監督、中醫藥管理等有關部門應當在各自職責範圍內，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，嚴格按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》的有關規定執行。專款專用，任何單位和個人不得挪用、侵占。
第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金的管理，接受同級財政和社會保險基金監督管理機構的監督和審計部門的審計。
第六章 法律責任
第三十四條 定點醫療機構未按照本辦法和服務協議提供服務的，勞動保障行政部門可以取消其定點資格，經辦機構可以解除服務協議。
第三十五條 定點醫療機構或個人以非法手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令其追回損失的基金，並對有關負責人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第三十七條 本辦法未盡事宜，參照《西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》及有關規定執行。
第三十八條 自本辦法發布之日起，新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區（含高新技術產業開發區、經濟技術開發區、曲江新區、浐灞生態區）先行啟動；長安區、臨潼區和閻良區將於 2008 年 6 月底前啟動；高陵縣、周至縣、戶縣和藍田縣將於 2009 年啟動。
第三十九條 本辦法自2007年10月1日起施行。