（壹）IA類藥物
它們能適度降低去極化過程中的Na+內流，降低0期的上升速度，降低動作電位的振幅，減慢傳導速度。它們還能減少異位起搏細胞中第 4 期 Na+ 內流，從而降低自律性。這類藥物還會延長鈉通道失活後恢復開放所需的時間，即延長ERP和APD，而且ERP的延長非常明顯。這些藥物對 K+ 和 Ca2+ 通道也有不同程度的抑制作用。
奎尼丁
奎尼丁（quinidine）是茜草科植物金雞納樹（Cinchona ledgeriana）樹皮中所含的壹種生物堿，是奎寧的右旋體，對心臟的作用比奎寧強5至10倍。金雞納鈉制劑治療瘧疾的歷史悠久，1918 年發現壹名瘧疾患者同時患有心房顫動也被治愈。隨後的研究證明，金雞納鈉的生物堿確實具有抗心律失常的作用，其中包括奎尼丁。
"藥理作用 "的基本作用是與鈉通道蛋白結合而受阻，適度抑制Na+內流，除了這種對鈉通道的直接作用外，奎尼丁還通過植物神經而發揮間接作用。
1.降低自律性 治療濃度的奎尼丁可降低浦肯野纖維的自律性，正常竇房結的自律性較弱。在病竇綜合征中，自律性明顯降低。在植物神經完好的條件下，可通過間接作用提高竇率。
2.傳導減慢 奎尼丁可降低心房、心室和浦肯野纖維的 0 期上升率和膜反應性，從而使傳導減慢。這種作用可使病理情況下的單向傳導阻滯變為雙向傳導阻滯，從而消除折返。
3.延長非活動期 奎尼丁可延長心房、心室和浦肯野纖維的ERP和APD（圖22-5）。APD 的延長是由於其減慢以減少 K+ 外流所致，表現為心電圖上 Q-T 間期的延長；ERP 的延長更為明顯，因此可消除折返性。另外，在心臟局部病變時，常因某些浦肯野纖維終末部位ERP縮短，導致鄰近細胞復極化不均勻而形成折返，此時奎尼丁能使這些終末部位ERP延長而趨於均勻化，從而減少折返的形成。
4.對植物神經的影響 動物實驗見奎尼丁有明顯的抗膽堿能作用，有抑制迷走神經的作用。同時奎尼丁還具有阻斷腎上腺素能α-受體使血管擴張、血壓下降和反射性興奮交感神經的作用。這兩種作用的結合就是增加竇性頻率。
"體內過程 "口服後吸收良好，2 小時後血漿濃度可達峰值。生物利用度為 72% 至 87%。治療血藥濃度為 3-6 μg/ml，超過 6-8 μg/ml為中毒濃度。在血漿中約有 80%～90% 與蛋白質結合，心肌濃度可達血漿濃度的 10 倍。其分布容積為 2～4L/kg。本品在肝臟代謝為羥酸鹽，羥酸鹽仍有活性，最後經腎臟排泄。排泄量約為原形的10%～20%，尿液pH值由7～8，腎臟排泄量減少50%，但由於尿液中原形較少，故尿液堿化不會影響藥物的血藥濃度。
《臨床應用》 奎尼丁是壹種廣譜抗心律失常藥物，適用於治療房性、室性和房室結性心律失常。對於心房顫動和心房撲動，雖然目前大多采用電復律，但奎尼丁仍有使用價值，其前期轉化的強心苷和奎尼丁可用於減慢心室頻率，轉錄奎尼丁後可維持竇性心律。對於預激綜合征，奎尼丁可用於中止室速或抑制復發性室速。
"不良反應" 奎尼丁在約三分之壹的患者中會出現各種不良反應，從而限制了其使用。常見的不良反應有胃腸道反應，多見於用藥初期和長期用藥後；耳鳴、聽力下降等金雞納反應和藥物熱、血小板減少等過敏反應。
心臟毒性較嚴重，治療濃度可引起心內傳導減慢（Q-Tc延長），延長50%以上提示為中毒癥狀，必須減量。較高濃度可引起竇房阻滯、房室傳導阻滯和室性心動過速，後者是由浦肯野纖維的傳導阻滯和異常心律失常引起的。
奎尼丁治療心房顫動或心房撲動時，應先用強心甙類藥物抑制心房傳導，否則可引起心室頻率加快，因為奎尼丁可使心房沖動減弱和加強，但易通過房室結而下傳心室。
奎尼丁暈厥或猝死是壹種偶發但嚴重的中毒反應。發病特點是意識喪失、四肢抽搐、呼吸停止、陣發性室上性心動過速，甚至死於心室顫動。這被認為是藥物過量時心室內彌漫性傳導障礙和 Q-Tc 過度延長的結果。對個別敏感的人和 Q-T 綜合征過度延長的人，治療劑量也會導致尖端扭轉型心律失常（心室顫動前的室性心動過速 Torsades de pointes）。後者是早期後除極的壹種形式，其發生機制可能與 APD 延長和復極不均有關。建議立即采取人工呼吸、胸外按壓和電除顫等復蘇措施。可使用藥物搶救異丙腎上腺素和乳酸鈉，後者可提高血液pH值，促進K+進入細胞，降低血鉀濃度，減輕K+對心肌的不良影響。同時，血液堿度可增加奎尼丁與血漿蛋白的結合，降低遊離奎尼丁的濃度，從而減輕毒性。
"藥物相互作用" 藥物代謝酶誘導劑苯巴比妥可減弱奎尼丁的作用。奎尼丁具有α-阻滯作用，可與其他血管擴張劑相加。與硝酸甘油合用時應慎重，以免誘發嚴重的體位性低血壓。
普魯卡因胺（procainamide）
"藥理作用 "普魯卡因胺對心肌的直接作用與奎尼丁相似，較弱，可降低浦肯野纖維的自律性，減慢傳導速度，延長APD、ERP.它僅有微弱的抗心律失常作用，不阻斷α受體。
"體內過程 "易於口服吸收，生物利用度為 80%，血漿蛋白結合率約為 20%。約壹半在肝臟代謝為活性 N-乙酰普魯卡因胺，約 30% 至 60% 以原形經腎臟排出體外。
"臨床應用" 適應癥與奎尼丁相同，奎尼丁常用於治療室性早搏和陣發性室性心動過速。靜脈註射可搶救危重病例。長期口服不良反應大，現已較少使用。
"不良反應 "長期應用可出現胃腸道反應、皮疹、藥物熱、粒細胞減少等。大量使用可引起竇性停搏、房室傳導阻滯。長期服用數月或壹年，10%～20%的患者出現紅斑狼瘡樣綜合征，其發生與肝內乙酰化反應速度有關，速度慢易發生。
地索比酰胺（disopyramide）
地索比酰胺（disopyramide）的作用與奎尼丁相似。主要用於治療室性早搏、室性心動過速、心房顫動和撲動。
主要不良反應是由於較強的抗膽堿能作用，如口幹、便秘、尿瀦留、視覺障礙和中樞神經系統興奮。長期服用可引起急性心功能不全，應慎用。青光眼和前列腺增生患者禁用。
（二）IB類藥物
這類藥物可輕度降低0相的上升速度，輕度減慢傳導，在壹定條件下又可促進傳導；還可抑制4相Na+內流，降低自律性。它們還能抑制 4 相 Na+內流，降低自律性。由於它們還能促進 K+ 外流，因此能縮短復極化過程，在縮短 APD 方面效果更顯著。
利多卡因
利多卡因是壹種局麻藥。目前，它作為壹種靜脈註射藥物被廣泛用於治療危及生命的室性心律失常。
"藥理作用" 利多卡因對心臟的直接作用是抑制Na+內流，促進K+外流，但只對海馬系統發生作用，對心臟其他部位組織和植物神經無影響。
1.降低自律性 治療濃度（2-5μg/ml）可降低浦肯野纖維的自律性，對竇房結無影響，僅在其功能障礙時有抑制作用。由於四相去除率降低，使閾電位升高，復極化異質性降低，故可提高心顫閾值。
2.傳導速度 利多卡因對傳導速度的影響是復雜的。治療濃度對海馬系統的傳導速度沒有影響，但當細胞外K+濃度較高時，可減慢傳導速度。當血液呈酸性時，減慢效果會增強。心肌缺血部位的細胞外 K+ 濃度升高，血液呈酸性，利多卡因對其有明顯的傳導減慢作用，這可能是利多卡因能預防急性心肌梗死後心室顫動的原因之壹。對於血液中 K+ 減少或部分（牽引性）去極化的患者，通過促進 K+ 外流，使浦肯野纖維超極化，從而加速傳導。高濃度（10 μg /ml）的大量利多卡因可明顯抑制 0 期的上升速度，從而減緩傳導。
3.縮短不應期 利多卡因可縮短浦肯野纖維和心室心肌的 APD 和 ERP，且縮短 APD 更明顯，所以是 ERP 的相對延長（圖 22-6）。這些效應是在第二階段阻斷少量 Na+ 內流的結果。
"體內過程 "口服吸收良好，但肝臟首過消除明顯，僅1/3量進入血循環，且口服易引起惡心、嘔吐，故常靜脈給藥。血漿蛋白結合率約為 70%，在體內分布廣泛，表現為分布容積為 1L/kg，心肌濃度為血藥濃度的 3 倍。它在肝臟中進行脫乙基代謝。僅有10%以原形經腎排泄，t1/2約2小時，作用時間短，常用靜脈滴註法。
"臨床應用" 利多卡因為窄譜抗心律失常藥，僅用於室性心律失常，尤其適用於危重病例。它能有效治療急性心肌梗死和強心甙誘發的室性早搏、室性心動過速和室顫。它還可用於心肌梗死的急性期，以防止發生心室顫動。
不良反應罕見且輕微。主要為中樞神經系統癥狀，有嗜睡、頭暈，大劑量引起語言障礙、抽搐，甚至呼吸抑制，偶見竇性心動過緩、房室傳導阻滯等心臟毒性。
苯妥英鈉
苯妥英鈉（phenytoin sodium）原為抗癲癇藥，20世紀50年代初發現其有抗心律失常作用，1958年用於治療奎尼丁耐藥的室性心動過速獲得成功。
其藥理作用與利多卡因相似，後者只作用於海馬系統。
1.降低自律神經對浦肯野纖維自律性的抑制，還可抑制強心甙中毒時延遲去極化引起的觸發活動，僅在大劑量時抑制竇房結自律性。
2.傳導速度 其影響也較為復雜，與藥物劑量、細胞外 K + 等因素有關。正常血K+時，少量苯妥英鈉對傳導速度無明顯影響，大劑量則減慢；低血K+時少量苯妥英鈉可加速傳導速度，當靜息膜電位較小時（強心甙中毒、心肌機械性損傷），加速傳導更為明顯。
3.縮短不應期 此作用與利多卡因相似。
體內過程及不良反應見第十五章抗癲癇藥。
臨床應用
治療室性心律失常，對強心甙中毒更為有效，其特點是改善受強心甙抑制的房室傳導。它對心肌梗塞、心臟手術、麻醉、心臟電復律和心導管檢查引起的室性心律失常也有療效。
美西律定
美西律定的化學結構與利多卡因相似。它對心肌電生理特性的影響與利多卡因相似。它可以口服，藥效持續時間長達 6 至 8 小時以上。它可用於治療室性心律失常，在心肌梗死的急性期尤其有效。不良反應包括惡心、嘔吐、長期使用後出現的神經癥狀、震顫、眩暈、****。
妥卡尼（tocainide）
妥卡尼（tocainide）是利多卡因脫去兩個乙基加壹個甲基而成。它的作用和應用與利多卡因相似，但口服後效果更好，持續時間更長。其不良反應與甲磺酸利多卡因相似。
（三）ⅠC類藥物
這類藥物阻斷鈉通道作用明顯，可較強地降低0相的上升速度，使傳導速度減慢，主要影響Hi-Pu系統；也可抑制4相Na+內流而降低自律性；對復極化過程影響甚微。近年來有報道此類藥物可引起心律失常，增加死亡率，應引起註意。
氟卡尼（flecainide）
氟卡尼（flecainide）可抑制Hi-Po系統的傳導速度，降低自律性。低濃度時可縮短 APD 和 ERP，高濃度時可恢復正常。它可以減慢心室肌肉的傳導速度，延長其 ERP 和 APD。ERP和APD對浦肯野纖維和心肌的影響存在差異，這可能是氟卡尼致心律失常作用的基礎。
氟卡尼吸收迅速而完全，生物利用度約為 90%，t1/2 約為 20 小時（12-27 小時）。
氟卡尼用於治療室性早搏、室性心動過速效果良好。但也有心肌梗死後出現心律失常的報道：使用氟卡尼引起的死亡率是對照組的兩倍。因此，目前認為福卡尼和恩卡尼應僅用於危及生命的室性心動過速，而不應用於其他心律失常。
類似藥物恩卡尼在作用和應用上與福來尼相似，t1/2約為4小時。
普羅帕酮（propafenone）
普羅帕酮（propafenone）也主要作用於Hi-Po系統，降低自律性，減慢傳導，延長APD、ERP，減慢傳導程度大於延長ERP程度，故易引起折返性心律失常作用。對危及生命的心律失常也宜限制使用。
普羅帕酮還具有β受體阻滯作用，可在治療中發揮作用。
普羅帕酮口服吸收完全，可達100%，但生物利用度小於20%，首過消除效應明顯，t1/2約為2.4-11.8小時，在肝臟氧化非常多，原形經腎臟排泄小於1%。
不良反應包括胃腸道癥狀、偶見粒細胞缺乏、紅斑狼瘡樣綜合征。心電圖QRS波增寬超過20%或Q-T間期明顯延長時，宜減量或停藥，否則可能導致心律失常。
二、Ⅱ類藥物--β腎上腺素能受體阻滯藥
這類藥物主要阻滯β受體而起強心作用，也有阻滯鈉通道、促進鉀通道、縮短復極化過程的作用。表現為竇房結、房室結的4相除極化和自律性降低；還可減慢0相上升速率和減慢傳導速度；有些β受體阻滯藥可縮短APD和ERP，且以縮短APD為顯著；有些藥物濃度高，還有穩定膜的作用。這類藥物的壹般藥理見第十壹章，本節僅介紹其抗心律失常的內容，鑒於普萘洛爾是這類藥物中的典型藥物，故作為代表介紹如下。
普萘洛爾
藥理作用 "交感神經興奮或兒茶酚胺釋放增加，心肌自律性增高，傳導速度增加，不應期縮短，易引起快速性心律失常。心得安可預防這些反應。
1.降低竇房結、心房傳導纖維和浦肯野纖維的自主性。在運動和情緒激動時效果明顯。還能降低兒茶酚胺誘導的延遲去極化的幅度，防止觸發活動。
2.傳導速度阻斷β受體濃度不影響傳導速度。超過此濃度使血藥濃度達100ng/mg以上時，有膜穩定作用，可明顯減慢房室結和浦肯野纖維的傳導速度，對於某些病例必須大量應用才能看到效果，這種膜穩定作用是參與治療的。
3.不相容期 治療濃度可使浦肯野纖維的 APD 和 ERP 縮短，高濃度可使其延長。房室結ERP明顯延長，這與傳導減慢效應共同構成普萘洛爾抗室上性心律失常作用的基礎。
1.室上性心律失常包括心房顫動、撲動和陣發性室上性心動過速，常與強心甙合用以控制心室頻率，兩者對房室結傳導有協同作用。它還可用於治療焦慮或甲狀腺功能亢進引起的竇性心動過速。
2.室性心律失常 對室性早搏有效，可改善癥狀。對運動或情緒變化引發的室性心律失常有效。較大劑量（0.5-1.0 克/天）對缺血性心臟病患者的室性心律失常也有效。
其他對心臟有相對選擇性或具有膜穩定作用的β-受體阻滯劑，如醋丁洛爾，對治療室性早搏和室性心動過速也有壹定療效。
第三類藥物--延長APD的藥物
這類藥物可以選擇性延長APD，主要延長心房心肌、心室心肌和浦肯野纖維細胞的APD和ERP，對傳導速度影響較小。
胺碘酮
胺碘酮分子中含有 2 個碘原子，占其分子量的 37.2%。
"藥理作用" 胺碘酮能更明顯地抑制心肌的復極化過程，即延長 APD 和 ERP。它能阻斷鈉、鈣和鉀通道，並具有壹定的α和β受體阻斷作用。
1.自律性主要是降低竇房結和浦肯野纖維的自律性，這可能與它阻斷鈉、鈣通道和拮抗β受體有關。
2.傳導速度減慢，使浦肯野纖維和房室結的傳導速度減慢，這也與鈉和鈣通道受阻有關。在臨床上，也可見到其輕微減慢心室內傳導。它對心房心肌的傳導速度影響不大。
3.無反應期 長期口服數周後，心房、心室心肌和浦肯野纖維的 APD 和 ERP 明顯延長，這種作用強於其他類抗心律失常藥，與阻斷鉀通道和非活性鈉通道有關。
"體內過程 "口服吸收緩慢，生物利用度約為40%～50%，血漿蛋白結合率達95%，廣泛分布於組織中，尤其是脂肪組織和血流量較高的器官，表現為分布容積高達66L/kg。
胺碘酮在肝臟幾乎完全代謝，最初代謝為脫乙基物質，仍有效，其阻滯鈉通道的作用更強。而胺碘酮阻斷鈣通道的作用更強。長期口服後的平均 t1/2 約為 40 天，需要 4 個月才能完全清除。主要經膽汁由腸道排泄，腎臟排泄量僅為1%，故腎功能不全者無需減少應用量。
"臨床應用 "是壹種廣譜抗心律失常藥物，可用於各種室上性和室性心律失常，如心房顫動可用於恢復和維持竇性心律，對陣發性室上性心動過速的治療也有效。它還能有效治療陣發性室上性心動過速。可靜脈註射用於治療危及生命的室性心動過速和心室顫動，對大約 40% 的患者有效。
長期口服可預防室性心動過速和心室顫動復發，且療效持久。它還能降低器質性心臟病患者的猝死率。
"不良反應 "有多種表現形式，可引起甲狀腺功能亢進或減退，約9%的使用者會出現這種情況，並可競爭心內甲狀腺素受體，這與其抗心律失常作用有關。胺碘酮還會影響肝功能，引起肝炎；由於有少量從淚腺排出，故在角膜上可有黃色微沈澱，壹般不影響視力，停藥後可恢復；胃腸道反應是食欲不振、惡心嘔吐、便秘；還有震顫和皮膚對光敏感，局部呈灰藍色；最嚴重的是間質性肺炎，形成肺纖維化。靜脈註射可引起心律失常或加重心功能不全。
與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物合用，可互相加強作用，引起竇性心動過緩，甚至停搏。
由於用IC類藥物（如非卡尼）治療室性心律失常的死亡率高於對照組，因此胺碘酮的使用受到重視。
索他洛爾最初是壹種β受體阻滯劑，因其能顯著延長APD而被用作III類抗心律失常藥物。索他洛爾之所以能夠降低自律性，是因為它具有阻斷β受體的作用。減緩房室結傳導。顯著延長 ERP，阻止折返性興奮。還可延長 APD，這是由於阻斷了 K+ 通道。
索他洛爾口服吸收快，生物利用度達100%，t1/2約10～15小時，幾乎全部以原形經腎排泄，腎功能不全者應減少應用。
臨床上用於治療各種嚴重程度的室性心律失常。也用於治療陣發性室上性心動過速和心房顫動。
不良反應很少見，但也有因出現心功能不全（1%）、心律失常（2.5%）和心動過緩（3%）而停藥的情況。少數 Q-T 間期延長的患者偶爾會出現尖端扭轉型室性心動過速。
四、第四類藥物--鈣離子拮抗劑
這類藥物通過阻斷鈣通道而發揮抗心律失常作用，其電生理效應主要是抑制鈣依賴性動作電位和減慢房室結的傳導速度。該類藥物的其他藥理作用詳見第二十壹章。
維拉帕米
"抗心律失常作用"
1.在體外自律性實驗中，維拉帕米可降低竇房結起搏細胞的自律性。這種效應被全身反射性交感神經興奮部分抵消，竇性頻率減慢約 10%~15%。心房和心室心肌以及浦肯野纖維的異常自律性也會降低，其膜電位因病變而降低至-60至-40 mV。此外，它還能減少或消除後去極化引起的觸發活動。
2.傳導速度減慢竇房結和房室結的傳導速度。在中房結中，對優勢起搏細胞的影響強於對潛在起搏細胞的影響。在房室結中，對中上部的影響強於對下部的影響。
3、不應期 由於維拉帕米阻斷鈣通道，延長了慢反應動作電位重新開放所需的時間，從而延長了慢反應動作電位的ERP。 治療心房顫動或撲動可降低心室頻率。房性心動過速也有很好的療效。維拉帕米對室性心律失常也有療效，但與其他藥物相比並無特別優越性，因此應慎用。它還能有效預防和消除缺血再灌註後出現的心律失常，這是通過其鈣拮抗劑和α-受體阻滯作用實現的。
維拉帕米壹般不與β-受體阻滯劑合用。竇房結疾病、房室傳導阻滯和嚴重心功能不全患者應慎用或禁用。
抗心律失常藥物中使用的其他鈣拮抗劑包括：
地爾硫卓，其電生理效應與維拉帕米相似，對房室傳導有顯著的抑制作用。口服速效，可用於陣發性室上性心動過速。治療心房顫動可降低心室頻率。
貝普地爾（Bepridil）與維拉帕米相似，可延長心房和心室肌的ERP，延長心電圖的Q-Tc間期，用於治療房室結折返性心動過速等。