壹．享受待遇條件 參加菏澤市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員，按規定足額繳納菏澤市定制商業健康保險（以下簡稱 "惠眾保險"）保費的，在享受菏澤市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助和再救助等）待遇的基礎上，享受 "惠眾保險 "待遇、下同）。包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等，下同）待遇的基礎上享受 "惠和保 "待遇。二、保險責任（壹）醫療保險範圍內住院醫療費用保險：在基本醫療保險定點機構住院發生的醫療保險範圍內的合理醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等報銷後，仍由個人負擔部分按比例承擔保險責任。起付線10000元（第壹階段：起付線按醫保年度累計，2022年起付線起始日為2022年1月1日，2023年起付線起始日為2023年1月1日），報銷比例為80%，最高補償限額為100萬元。 （2）醫療保險範圍外住院醫療費用給付： 個人在基本醫療保險定點醫療機構住院發生的醫療費用（包括醫療保險報銷政策範圍外的藥品、耗材、診療項目等），不屬於醫療保險支付範圍，且在本保險條款約定的目錄清單內合理支付的部分，保險公司按比例承擔賠償責任。起付線10000元（第壹階段：起付線按醫保年度累計，2022年起付線起始日為2022年1月1日，2023年起付線起始日為2023年1月1日）第二階段：起付線按醫保年度累計，2023年起付線起始日為2023年1月1日），報銷比例為60%，最高補償限額為100萬元。（三）大病保險特藥保險金：參保人員經定點醫院門診開具處方，納入《菏澤市醫療保險大病保險特藥單獨補償待遇》範圍的藥品費用，通過菏澤市醫療保險大病保險特藥單獨補償待遇報銷後由個人負擔部分仍按比例承擔補償責任。起付線為10000元（第壹階段：起付線按醫保年度累計，2022年起付線起始日為2022年1月1日，2023年起付線起始日為2023年1月1日。第二階段：起付線按參保年度累計，2023 年起付線起始日為 2023 年 1 月 1 日），報銷比例為 80%，最高補償限額為 100 萬元。 （4 ）罕見病特殊療效藥品保險金： 保險期間，參保人員在定點醫院門診開具的罕見病特殊療效藥品，以及納入基本醫保用藥目錄或我省大病保險、罕見病醫療救助目錄的罕見病（含相關病種的特殊療效食品），基本醫保、大病保險、醫療救助報銷部分，個人承擔部分按比例承擔。公司按比例承擔賠償責任。起付線為 10000 元（第壹階段：起付線按醫保年度累計，2022 年起付線起始日期為 2022 年 1 月 1 日，2023 年起付線起始日期為 2023 年 1 月 1 日；第二階段：起付線按醫保年度累計，2022 年起付線起始日期為 2022 年 1 月 1 日，2023 年起付線起始日期為 2023 年 1 月 1 日：起付線按醫保年度累計，2023 年起付線起始日為 2023 年 1 月 1 日）第二階段：起付線按醫保年度累計，2023 年起付線起始日為 2023 年 1 月 1 日），報銷比例為 80%，最高補償限額為 50 萬元。 （五） 等待期： 2022 年參保或連續參保無等待期。 （六） ： 1.第壹階段（原第壹階段續保）：2022 年 12 月 1 日至 2023 年 11 月 30 日 2.第二階段（原第二階段續保和新註冊）：2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 保險期限為壹年。保險責任期間為自保單生效日入院時起至保單終止日24時止；在保單終止日24時後出院的不予賠償，續保的正常賠償。 （7）既往癥：不排除投保前已存在的疾病。 （壹）待遇核算 享受社會醫療保險待遇（包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等）後，再進行海保待遇核算。（二）轉外地就醫在菏澤市外醫療機構住院發生的醫療費用，醫保範圍內的住院醫療費用責任不含先到外地就醫部分，不降低報銷比例，醫保目錄外報銷比例降低10%。（三）不予報銷的情形 1、下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金責任。 （1）應由第三方承擔的； （2）應從工傷保險或生育保險中支付的； （3）應由公眾****health; （4）保險合同中載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任； （5）被保險人符合慈善用藥救助條件，但由於被保險人個人原因未提交相關申請或申請材料不齊全的。(五）被保險人符合申請慈善用藥救助條件，但因被保險人個人原因未提交相關申請或提交的申請材料不完整，導致申請救助項目未通過而發生用藥費用的；被保險人通過救助審核，但因被保險人原因未獲得用藥救助的，視為自願放棄本合同項下適用的保險權益。 （6）法律、法規、政策或文件未規定的事項，保險人不承擔給付保險金的責任。 2、被保險人在保險期間內停止參加菏澤市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的，停止基本醫療保險待遇期間發生的醫療費用不納入本產品的報銷範圍。 3、現行手術或住院社會醫療保險統籌不予報銷的情況，如各類美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、痣、皮膚護理、種植牙、鑲牙、洗牙、驗光配鏡、裝配義眼、義肢、助聽器等發生的費用，本產品不予支付。 4.健康體檢、婚前體檢、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等非疾病治療項目，本產品不賠付。 5、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育癥、女性不孕癥的檢查、治療費用，性病的鑒定檢查、治療費用，違反計劃生育的壹切醫療費用），各種教學、科研和臨床驗證的診療項目費用，本產品不予賠付。 6.藥品負面清單： A. 不納入醫保的保健藥品和維生素、營養素：三磷酸腺苷及其復方制劑、輔酶 A 及其復方制劑、復方輔酶 A、能量合劑、濃縮稀釋利肝酮、水解胎兒細胞漿、胎盤球蛋白、胎盤磷脂素、胎盤白蛋白。 B. 預防性疫苗和避孕藥物； C. 主要治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥物。 D. 以滋補、保健為主，含有國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的膏方及下列藥品、中藥飲片的費用，不納入 "惠州惠民生 "保障範圍，包括阿膠、白糖參、高麗參、板藍根（醋板藍根、炮板藍根）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿膠、蛤蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿角粉、鹿角片）、馬寶、瑪瑙、牛皮、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、藏紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、山參、珍珠、紫河車、各種動物內臟（雞內金除外）及胎、鞭、拂）和胎、鞭、尾、筋、骨等。 註：上述藥物包括生藥和炮制的藥材、藥片。 7、《中華人民共和國***和國社會保險法》、《中華人民共和國***和國保險法》及相關法律法規規定不予支付的事項； 8、當地基本醫療保險規定或保險合同約定不承擔保險金給付責任。 9、參保人享受當地基本醫療保險待遇，但因個人原因未使用基本醫療保險報銷的，本產品不承擔相應的保險責任。 10、大病保險特殊藥品和特殊治療藥品定點醫院、定點藥店：大病保險特殊藥品和特殊治療藥品種類、定點醫院、定點藥店由菏澤市醫療保障局統壹指定，如有變動，及時在菏澤市醫療保障局官方網站或 "惠州菏保 "公眾號公布。（四）賠償原則保險公司在保險責任範圍內給付保險金。非壹站式兩單制患者已從其他途徑（包括但不限於基本醫療保險、城鄉居民大病保險、公費醫療、本合同以外的商業醫療費用補償醫療保險等）獲得補償的，保險公司將扣除從其他途徑獲得的補償後，再為被保險人給付保險金。對於被保險人發生的醫療費用，保險公司在扣除從其他途徑獲得的賠償後，對剩余部分的費用，在合同約定的被保險人保險責任限額內，按照約定的免賠額和給付比例給付保險金。
上一篇:公司合同管理系統下一篇:舒肝和胃丸治肝火上炎有效嗎