二、抗生素藥物預防感染指征的掌握
《辦法》第26條規定:醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗生素等抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗生素藥物。嚴重感染、免疫功能低下合並感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物。 由於長期以來的認識偏差,抗菌藥物適應征和應用範圍被無形的擴大,這類藥物除應用於各種細菌感染治療和預防外,還被廣泛應用於上呼吸道感染各種發熱、咳嗽、食物中毒性收得等非細菌性感染的治療。根據2018年國家衛健委中醫藥管理局和總後勤部聯合頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》,對治療性抗生素藥物的描述是“根據患者的癥狀、體征以及血尿常規等實驗室檢查結果,初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用機菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物門感染的證據,診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應用抗生素藥物。 對預防性應用也僅僅局限於可以用抗生素藥物預防的少數細菌性感染和部分外科手術,具體包括:內科及兒科預防用藥: 1.用於預防壹種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染,可能有效。如目的在於防止任何細菌人侵,則往往無效。 2.預防在壹段時間內發生的感染可能有效。長期預防用藥,常不能造達到目的。 3.患者原發疾病可以治愈或緩解者,預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者,宜嚴密觀察其病情,壹旦出現感染征兆時,在送檢有關標本作培養的同時,首先給予經驗治療。 外科手術預防用藥目的:預防手術後切口細菌感染以及清潔汙染或汙染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。外科手術期的抗菌藥物的應用須按照國家衛健委《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定進行。根據上述要求,臨床醫師必須嚴格遵守抗菌藥物應用原則和指征,杜絕無限制擴大抗菌藥物適應征的現象,醫療機構抗菌藥物也需要將抗菌藥物應用是否具有適應征作為主要的監督管理內容。 根據抗菌藥物分類管理要求、方法和目的,相關法律規定臨床醫師必須按照各自處方權限和抗菌藥物適應征應用抗菌藥物。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物。嚴重感染、免疫功能低下合並感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時,可以選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特別對於限制性使用和特殊使用級抗菌藥物必須嚴格執行管理規定,包括藥物適應證適用對象、處方權限、會診制度等。抗生素藥物管理小組需要加強對限制性適用與特殊使用級抗生素的監管和點評,及時發現臨床應用中存在的問題,並通過教育、培訓、面對面交流、行政管理行政處罰等方法加以糾正。醫療機構可以利用信息化系統,設定各醫師權限和特殊使用抗菌藥物指征,臨床遵照執行。三、特殊使用級抗菌藥物的使用限制
《辦法》第27條規定:嚴格控制特殊使用級抗生素藥物使用。特殊使用級抗生素藥物不得在門診使用。本條是對特殊使用抗生素藥物在醫療機構的應用管理所做出的具體規定。醫療機構必須嚴格控制特使使用級抗生素等抗菌藥物的使用,從嚴掌握其使用指征並且對其使用需要建立特殊的管理流程。 按照第24條規定,具有高級專業技術職務任職資格醫師,在通過抗生素藥物合理使用培訓後,可以獲得特殊使用級抗生素藥物的處方權。但這些醫師在處方特殊使用級抗生素之前必須獲得會診醫師同意,為此,醫療機構必須明確會診醫師及其工作權限。 由於特殊使用級抗生素藥物本身特點,要求臨床不能隨意使用,需要有專業醫師嚴格控制其使用範圍、適應證和使用方法。國外大多由感染科醫師承擔該項任務,我國臨床感染科醫師人才還比較短缺,需要盡快培養和成長。為此,現階段醫療機構任命具有抗生素藥物臨床應用經驗的感染性疾病科呼吸科、重癥醫學科微生物檢驗科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任,特殊使用抗生素藥物會診人員的認定關系到臨床感染治療與抗生素藥物管理工作的順利開展,是壹項非常嚴肅而重大的工作。 醫療機構采用專家、科室推薦相結合方法,確定特殊使用抗菌藥物會診人員資格,這些人選壹般需要具有相關專業高級專業技術職務任職資格,從事感染治療與抗菌藥物臨床應用工作10年以上,具有豐富的抗生素藥物、感染性疾病診治、臨床微生物與細菌耐藥知識,熟悉抗菌藥物臨床應用管理法規,擁有豐富臨床感染性疾病治療與抗菌藥物應用經驗,熱愛抗菌藥物合理使用工作。所推薦的候選人報抗生素藥物管理工作組集體討論後確定。會診人員數量結合醫療機構具體情況決定,可按照床位數量與機構性質設置,每位會診人員每天會診15例患者比較恰當。 此外,抗菌藥物管理工作組會對會診人員工作加以規範和指導,定期評價會診人員工作(壹般是每年壹次),對其工作量和工作質量做出客觀評價,對其是否連續擔任會診任務做出取舍決定,從而有效防止抗生素的濫用現象。 特殊使用級抗生素藥物使用前會邀請會診人員會診,會診人員需要根據患者需求與抗生素藥物管理規定做出科學判斷和書面意見等(包括是否同意使用的理由,同意使用的具體方案、療程以及註意事項等),對同意使用特殊使用級抗生素藥物的患者,主管高級任職資格醫師開具處方使用。四、抗菌藥物的越級使用限制
《辦法》第28條規定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,臨床醫師可越級使用抗生素藥物。越級使用抗生素藥物應當詳細記錄用藥指征,並應當於24小時內補辦越級使用抗生素藥物的必要手續。抗生素藥物合理使用的基本原則是“安全、有效、經濟”,越級使用限制抗生素相關法規也可以防止抗生素濫用。五、抗菌藥物臨床應用的分級管理限制
《辦法》第6條規定:抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素將抗菌藥物包括抗生素在內分為三級:非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。此外,類似的法規還有抗生素藥物遴選和定期評估制度、抗生素藥物臨床應用異常情況的調查和處理等,這也從嚴控制了抗生素濫用的現象。六、細菌耐藥性預警機制
《辦法》第32條規定、第42條要求,細菌耐藥性預警機制要求廣大臨床醫師熟悉各臨床醫療機構抗生素藥物種類與使用情況,明確各種抗菌藥物的主要抗菌譜,如第代頭孢菌素主要抗菌譜為葡萄球菌、大腸埃希菌,三代頭孢菌素主要抗菌譜為鏈球菌、嗜血桿菌、腸桿菌科細菌等;掌握臨床各科感染病原菌的構成,如門診呼吸道感染主要為鏈球菌、嗜血桿菌、卡他莫拉菌等,腹腔感染主要有腸桿菌科細菌厭氧菌、腸球菌等,ICU主要流行細菌有葡萄球菌、非發酵菌、腸桿菌科細菌等,從而從根本上杜絕了臨床醫師對抗生素的濫用。