醫療質量管理與控制制度：
壹、建立院科兩級質量管理與控制體系
1.院級質量管理與控制，院長作為第壹責任人。
（1）成立醫院質量管理委員會及相關委員會，負責按照國家醫療質量管理的要求，制定本機構醫療質量管理制度、培訓制度以及技術引進及應用管理制度並組織實施。負責制定醫院的質量持續改進計劃、實施方案並組織實施及評價。
（2）醫務科、護理部等職能部門負責各分管領域的質量與安全管理。負責落實醫療質量管理制度及質量改進計劃方案，定期監管並對結果進行分析評價，持續改進醫療質量。
（3）質量監督科作為醫院質量管理委員會辦公室，負責對全院質量與安全履行審核、評價和監督職能。
2.科級質量管理與控制，科主任作為第壹責任人。
成立科室質量管理與控制小組，簡稱質控小組，由科主任、護士長、醫療護理骨幹人員組成。負責貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章及規範性文件，制定本科室質量 管理制度以及質量改進計劃和方案並組織培訓、落實。定期對科室質量安全進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施並組織實施。
二、定期組織對質量管理人員的培訓教育和考核，正確運用質量管理工具開展質量改進活動。定期對醫務人員進行“三基三嚴”以及質量管理制度規範的培訓考核，培訓及合格率均達到100%。
三、醫務人員依法取得執業資質，按照上級衛生行政部門核準登記的診療科目執業。嚴格遵循臨床診療指南、技術操作規範、行業標準及臨床路徑的要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
四、建立完善單病種指標體系，制定單病種質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。
五、建立和完善社會評價體系，不斷完善滿意度監測指標，定期開展患者和員工滿意度監測，不斷改善患者就醫體驗和員工執業感受。
六、建立完善質量與安全指標基礎數據庫，及時收集和報送相關信息，運用質量管理工具進行分析評價，持續改進醫療工作。
七、建立完善不良事件報告管理系統，將信息運用於醫療質量持續改進，並按照國家有關規定上報藥品、耗材、設備以及醫療安全事件。
八、建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理工作制度、應急預案和工作流程。加強醫療重點部門及關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。完善投訴
管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。
九、質量管理部門定期對各科室質量進行現場檢查和抽查，在0A上進行公示或通報，結果作為績效考核以及評先評優、聘任、晉升的重要指標。
十、質量監督科定期對醫院質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量及安全信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和安全風險進行預警和幹預，定期評價效果。