壹、什麽是職工大額補助 職工大額補助是指在城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)的基礎上,對參保患者發生的高額醫療費用給予進壹步保障的壹項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸。 二、繳費標準 基礎繳費標準按190元的檔次執行;如參保單位或靈活參保人員自願按照240元的檔次繳費的,可於2022年4月底開始向屬地醫療保險經辦機構提出申請。 三、保障時限 自2022年7月1日至2023年6月30日。 四、繳費辦法 補充醫保保費由單位或個人負擔,也可以由單位和個人雙方***同負擔,具體負擔比例由單位自行確定。補充醫保保費原則上由用人單位集中代收代繳,靈活就業人員和破產註銷企業的退休(退職)人員等可自行繳納。 五、繳費方式 (壹)參保單位繳費方式同基本醫療保險(含生育)繳費方式保持壹致,可通過相關稅務部門壹並繳費。 (二)靈活就業參保人員可通過簽訂代扣協議進行銀行代扣代繳,也可通過相關稅務部門渠道自主繳費,例如洛陽銀行、中國銀行等銀行網點實時繳費、稅務辦稅服務廳自助終端繳費、河南稅務 APP、微信關註“河南稅務”公眾號繳費、支付寶“河南稅務”等繳費方式等。 (三)職工基本醫療保險個人賬戶資金可用於職工本人參保繳費,具體劃賬辦法請咨詢所屬單位或醫保中心。 六、待遇享受 (壹)保障範圍:職工大額補助的支付範圍與我市職工醫保統籌基金支付範圍壹致,合規醫療費用為政策範圍內住院(含規定的門診重特大疾病、門診特定藥品、特殊疾病門診,下同)醫療費用,不包含起付線以下費用、乙類藥品、診療項目(含壹次性醫用材料)個人首先自付部分。 (二)待遇標準:參照我市職工醫保住院、特殊疾病門診和重特大疾病保障病種、支付限額和待遇標準。參保人員在定點醫療機構發生超出我市職工醫保統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用,補充醫保基金按比例予以報銷,不設起付線,具體為: 1、住院待遇:三級及以上醫療機構支付比例為85%,二級醫療機構支付比例為90%,壹級醫療機構(含社區衛生服務中心)支付比例為95%,退休(退職)人員支付比例提高2%。 2、特殊疾病門診醫療待遇:在職職工支付比例為80%,退休(退職)人員支付比例為85%。 3、重特大疾病醫療待遇:住院醫療費用支付比例為縣級醫療機構85%,市級醫療機構75%和省級醫療機構70%;門診醫療費用支付比例為 85%,終末期腎病門診腹膜透析支付比例為 90%,退休(退職)人員支付比例提高2%。 4、參保人員轉診轉院和異地就醫支付比例政策與職工醫保壹致。 5、職工醫保按病種付費等相關配套政策規定適用於職工大額補助。 (三)支付限額:補充醫保繳費標準為190元的年度最高支付限額為42萬元,補充醫保繳費標準為240元的年度最高支付限額為47萬元。 七、就醫結算方式 (壹)參保人員就醫、轉診、異地安置等政策參照洛陽市職工醫保政策執行。 (二)醫療機構出院直接結算。參保人員合規醫療費用累計達到我市職工醫保統籌基金最高支付限額時,在定點醫療機構服務窗口實行直接結算,參保人員在出院時只承擔個人自付部分費用。 (三)非直接結算。因特殊原因無法實現直接結算的,參保人員住院醫療費用(含經醫保經辦機構批準的異地就醫醫療費用)先由本人墊付,醫療終結時持相關資料到行政服務中心醫保服務窗口辦理報銷手續。
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