滬惠保理賠流程

　壹、理賠流程　(壹)事後醫療費用線上理賠申請流程　1、適用範圍　特定住院自費醫療費用保險金/特定高額藥品費用保險金/質子、重離子醫療保險金　2、理賠流程　關註“滬惠保”微信公眾號，依次點擊服務中心>理賠服務>事後醫療費用保障申請，根據提示上傳影像理賠材料。　3、理賠申請材料　1)特定住院自費醫療費用保險金　● 經上海醫保實時結算的，提供醫院出具的醫療費用收費票據;　● 未實時上海醫保結算的，提供上海醫保結算單原件和醫療費用收費票據復印件;　● 出院記錄或出院小結、費用明細清單;　● 所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料;　● 被保險人身份證(若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明);　● 受益人身份證、銀行卡復印件。　2)特定高額藥品費用保險金　● 被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明);　● 住院病歷/出院小結(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等);　● 病理診斷報告;　● 藥品處方;　● 免疫組化/基因檢測報告;　● 受益人身份證、銀行卡復印件;　3)質子、重離子醫療保險金　● 在產品說明書規定的醫院就醫後，由該醫院出具的醫療費用收費票據;　● 出院記錄或出院小結、費用明細清單;　● 所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料;　● 被保險人身份證(若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明)　● 受益人身份證、銀行卡復印件。　(二)直付理賠流程(僅適用特定高額藥品費用保險金)　1、線上申請特藥直付流程　關註“滬惠保”微信公眾號，依次點擊服務中心>理賠服務>特定高額藥品費用保險金直付費用保障，上傳影像理賠材料。　2、購藥直付流程　被保險人線上申請特約直付，對《特定高額藥品目錄》(見表壹)用藥合理性審核通過之後，由***保體服務專員電話聯系被保險人選擇領藥方式。　(1)到店自取：如被保險人選擇自行前往特約藥店領藥，將電話聯系被保險人確認領取地址並發送領藥憑證，被保險人需攜帶處方、領藥憑證等相關材料至“滬惠保”特約藥店進行領取。特約藥店清單詳見表二。　(2)送藥上門：如被保險人選擇送藥上門服務，***保體服務專員將電話聯系被保險人確認送藥上門相關信息並發送領藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關材料。　3、理賠申請材料：　(1)被保險人身份證件　(若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明);　(2)住院病歷/出院小結　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等);　(3)病理診斷報告;　(4)藥品處方;　(5)免疫組化/基因檢測報告。　(三)各項責任理賠申請材料重要提示　1、若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明;　2、若被保險人身故，需同時提供醫學死亡證明、受益人關系證明;　3、若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需註明授權範圍或事項，並提供委托雙方身份證件;　4、保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件。　二、既往癥人群　指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇的人群，大病救助範圍如下：　1、重癥尿毒癥透析(血透、腹透);　2、腎移植術後抗排異;　3、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療);　4、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病);　5、上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。　三、註意事項　(壹)理賠時效　保險公司在收到客戶齊全理賠材料後，對性質明確。屬於保險責任範圍內的事件，將在5個工作日內進行核定。情行復雜的(需調查取證等情況)，保險公司將在30日內(需要投保人、被保險人或受益人補充提供有關證明和材料的時間不計算在內)做出核定。　(二)指定醫療機構　1、特定住院自費醫療費用保險金：當地二級及以上醫保定點醫院普通住院部;　2、特定高額藥品費用保險金：上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店;　3、質子、重離子醫療保險金：上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構(指經上海市衛生行政部門批準同意後，從事質子、重離子治療醫療執業活動的醫院)。　(三)指定專科醫生　指定專科醫生：指定專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：　1、具有有效的中華人民***和國《醫師資格證書》;　2、具有有效的中華人民***和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記註冊;　3、具有有效的中華人民***和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;　4、相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，並服務於與處方適應癥治療相關的臨床科室。　(四)藥店購藥理賠申請　1、在特約藥店(詳見表二)購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。　2、在非特約藥房購買特定高額藥品，通過“醫療費用線上理賠申請流程”關流程進行申請申請。　(五)慈善援助用藥相關約定　被保險人使用“滬惠保”高額外購自費藥品的時長符合慈善援助用藥申請條件，但因被保險人未提交相關申請或者提交材料不全，導致未通過慈善基金會審核所發生的藥品費用;被保險人通過慈善援助審核，但因被保險人的原因未領取慈善援助藥品，視為被保險人自願放棄“滬惠保”高額外購自費藥品費用保障部分。