這個180頁的實施規範是由江西省衛生廳制定頒布的。《試行條例》不僅詳細規範了病歷書寫格式，還對以往病歷中的壹些模糊問題進行了明確界定。除病歷外，首次詳細規定了39種醫療告知文書的內容和格式。如果醫生寫病歷，疾病名稱就不會中外混用；簡化字和外文縮寫應當按照國家規定和國際慣例書寫，不得任意創制；各種付費或昂貴的檢查、治療、手術、輸血或自費藥物，必須經患者或親屬同意後方可實施；病歷右下方應寫醫生簽名，用正楷簽全名，字跡要清晰易辨。
《規範》還特別增加了“處方書寫要求”，規定麻醉藥品處方應由具有主治醫師以上技術職稱的醫師或麻醉醫師使用，並由具有麻醉藥品處方權的醫師簽署的字樣，除藥學部、醫務部外，還應報衛生行政部門備案；藥品名稱要用化學名書寫，壹種藥品不能同時用兩種語言書寫；處方上的藥品劑量應當用阿拉伯數字書寫，藥品劑量單位應當為國家法定計量單位；應按規定開具毒性和麻醉藥品處方，並記錄患者所在單位或住址；使用精神藥品的處方不得與普通藥品寫在同壹張處方上。
江西省衛生廳醫政處處長蔣國平表示，規範病歷書寫不僅是為了讓患者了解自己的病情和用藥情況，也是為了更好地保護患者和醫務人員雙方的合法權益。該規範將對醫療糾紛處理和醫學科研產生重要影響。
核心提示
醫生如實告知病情，老太太“嚇死了”。
如何保障患者的知情權是適當的、合法的？
典型案件
醫生說，這個病，老太太是“嚇死的”
江蘇某市的王老太太因身體不適，被子女送到醫院檢查，不想老太太得知病情後卻被“嚇死”。除了給她的孩子留下很多痛苦，還引發了壹場醫療糾紛。
2004年8月，王太太發現胸部有腫塊，在孩子的安排下到市內壹家醫院檢查。經醫院確診為惡性腫瘤後，醫生建議王太太家屬立即做手術，但並未告知王太太病情。王太太於是住進了醫院的胸心外科，準備擇期手術。
不久，醫院要給王太太做手術。壹位女麻醉師在術前檢查時對王太太說:“妳病得很重，需要馬上做開胸手術。妳要做好心理準備。”沒想到，壹直不知道自己病情的王夫人嚇得突然撲通壹聲倒在地上，不省人事。急救人員迅速趕到，立即將王太太送往急診室搶救。經過90分鐘左右的搶救，王太太還是因為心源性猝死，搶救無效。
王太太的突然去世使她的孩子們不知所措。他們壹致認為“醫生不應該這樣告訴她病情。老太太心臟不好。醫生怎麽能不考慮病人的身體狀況就告訴病人病情呢？”因此得出結論，在醫生透露病情後，老太太被“嚇死了”，上訴法院要求醫院承擔法律責任。
王太太的家人說:“病人的病情確實很嚴重，但完全有可能通過手術恢復。醫院不能以不侵犯患者知情權為借口，不考慮患者的接受能力而告知患者真相，導致悲劇發生，醫院負有告知不當的責任。醫院為了避免‘不告知’帶來的麻煩，給患者造成了意外，這也違背了醫院治病救人的宗旨。”
醫院認為“王夫人患惡性腫瘤，身體狀況不好。得知病情後，她誘發了心源性心臟病，猝死，沒有被嚇倒。”麻醉醫生告知患者病情，是為了讓患者在手術中做好心理準備，也是為了保護患者的知情權。醫院在給患者做大手術之前，告知患者病情和手術內容，是合理合法的。所以醫院不應該承擔任何責任。"
病人陳述
怎麽能隨意說出危重病人的病情？
鑒於上述醫患糾紛，患者知情權的話題再次引起人們的關註。
記者為此做了調查。在廣州中山壹院、廣州十二院、廣州空軍醫院等幾家綜合醫院的門診大廳，記者隨機采訪了壹些前來就診的患者。對於上述案例中的情況，絕大多數被調查者表示，無論醫院有沒有硬性規定，當然不可能告知同時患有心臟病的重病患者，比如王夫人。
在中山壹院門診大廳，前來就診的市民宋先生說:“我覺得老太太肯定是被嚇死了。就算她死於心臟病，也是因為麻醉師的壹句話誘導老太太心臟病發作。如果我是老太太的孩子，我不會接受這樣的事情。妳的醫生為什麽不直接告訴孩子們病情呢？我們年輕人有時候都承受不了這樣的事情，何況是壹個老人。”
住在空軍醫院的陳冰有點激動。“這種事情比醫療事故更讓人無法接受。說實話，醫生應該保護患者的知情權，但也要看能告訴孩子和家人什麽樣的人，讓他們選擇是否告訴患者。誰聽說自己得了重病不會跳？"
陳冰向記者講述了他朋友的壹件事。“我的壹個已經去世的朋友，在去世前的壹次檢查中被發現體內有壹個良性腫瘤。當時醫生並沒有告訴他，而是告訴了他的妻子。在醫生的治療下，他的病情恢復得很快。出院回家壹段時間後，他決定去醫院做第二次檢查，但他去了另壹家醫院。這家醫院的醫生復查後告訴他‘妳的腫瘤恢復得很快，看起來治療效果不錯’。朋友壹聽說自己得了腫瘤，壹下子接受不了，再也聽不進醫生的解釋。從此心灰意冷，郁郁寡歡，不想再接受治療。最後不到壹年，良性腫瘤終於變成了惡性腫瘤，他在抑郁中離開了人世。”
陳冰最後說:“如果二院的醫生不這麽說，也許我朋友就沒事了。”34106 ed 194 a 71F00e醫藥經濟新聞
在記者隨後的采訪中，只有少數人認為醫生應該及時告知患者病情。患者常小姐認為，每個人的性格和心理承受能力都不壹樣。這種隱瞞真實病情的方法並不適用於所有癌癥患者。所謂的善意謊言，有時候可能會帶來無盡的遺憾。
醫院實踐
謹慎告知是人性化服務的體現
壹位業內人士認為，從理論上講，告訴患者自己的病情，確實是為了保護患者的知情權。有醫院管理人員在接受記者采訪時表示，“醫院對此有明文規定，醫生應該遵守規定。”
江西九江婦幼保健院醫務科的曹先生告訴記者，“壹般的病情是不需要醫院特別說明的，醫生肯定會選擇及時告知患者，因為這樣有利於患者配合治療。而且根據《醫療機構管理條例實施細則》第六十二條規定，‘醫療機構應當尊重患者對其病情、診斷和治療的知情權’。《執業醫師法》第二十六條也明確規定，醫師應當向患者或者其家屬如實介紹病情。"
不過，曹先生也表示，“考慮到壹些重疾或者已經危及生命的重疾，我們也會按照醫院的‘保護性醫療’措施，以‘特殊情況告知書’的形式告知患者家屬，在采取保護性醫療時告知患者實情，在得到患者家屬明確答復和簽字後開始治療。”
曹律師還告訴記者，目前相關法律法規對這種病情通報形式的壹些要求比較模糊，沒有固定的做法模式。醫院不得不從保護自己和避免患者誤解的角度制定醫院規章制度，盡可能避免醫療糾紛。
河南大學第壹附屬醫院醫學教育科的壹位負責人也告訴記者:“醫院在告知壹些重癥患者病情時非常謹慎。我們目睹了很多這樣的醫患糾紛，有時候感覺比處理醫療事故還難受。我院壹直強調對患者進行心理幹預，實際上對患者病情的恢復效果影響很大。遇到危重病人，我們盡可能準確地向病人家屬表達病人的病情，和他們商量如何通知病人本人。其實這也是醫院人性化服務的壹種體現。"
律師聲明
適當的通知是知情權保護的延伸。
以上案例，醫院是否應該承擔責任？記者專門咨詢了處理醫療事故的法律專家。
北京市律師協會醫療事故委員會主任陳誌華律師認為，這是壹起沒有定論的醫患糾紛。根據現有法律法規的基本原則，醫生確實有責任告知患者病情，即保障患者的知情權，但也應避免影響患者。
陳誌華說:“現有的法律法規沒有對如何處理這種由患者自己告知而引起的醫療風險做出明確的要求。所以我認為應該重新審視和重視現行國家法律法規中處理此類案件的指導性法規的可操作性，否則此類糾紛絕不會有結果，可能對醫患雙方都不公平。”
山東龍頭律師事務所專門處理醫療糾紛案件的資深律師宋忠清說:“是否承擔法律責任，要看這位老太太的死與醫生的病有沒有直接的因果關系。如果是，那麽醫院當然要承擔壹部分責任；如果沒有，醫院不負責。”
宋忠清說:“由於患者在住院期間可能會死於其他正常原因，所以並不是所有的患者都死於醫院的過錯。這個不是任何壹個人說了算的，以相關司法鑒定為準。老太太‘搶救90分鐘左右’死亡，也要看有沒有醫療事故因素。所以醫患雙方都可以進行醫療事故鑒定，通過鑒定結果可以認定責任人。”
宋忠清也認為，患者的知情權不僅僅是告知患者及其家屬患者的病情。《醫療機構管理條例實施細則》第六十二條規定:“醫療機構應當尊重患者對自身病情、診斷和治療的知情權。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應向患者作出必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當告知患者家屬。”當患者治療方案中可能出現的壹些風險需要患者及家屬簽字時，醫院要明確說明，否則醫院要對造成的損害承擔壹定的法律責任。
廣東君信律師事務所的壹位法律人士認為，患者有權了解關於治療的真實信息，這也是醫生的義務。無論是治療行為的優點還是缺點，醫生都應該對患者進行真實客觀的介紹，不能有任何掩飾。他說，《醫療事故處理條例》規定，“在醫療過程中，醫療機構及其醫務人員應當如實告知患者病情、醫療措施、醫療風險等。，並及時解答咨詢；但是，應該避免給病人帶來不良後果。”《開業醫生法》對此也有規定。
這有兩層意思:壹是醫院必須保證患者的知情權；其次，醫院要註意保證患者知情權的途徑，以免造成不良後果。在某些特殊情況下，醫務人員可以選擇適當的時間或方式，避免對患者的治療和康復產生不利影響，或者向其近親屬介紹自己的病情，這被視為對患者知情權保護的延伸。