1.門診：
（1）老年居民、失業人員、征地維護人員在簽約社區衛生服務機構（含定點社區衛生服務中心、站，門診部、診所、衛生院，下同）、鄉鎮基層醫院就醫，按50%比例支付。非簽約社區衛生服務機構和鄉鎮基層醫院，結算比例為40%；區（縣）級醫院和專科醫院，結算比例為35%；市級醫院和市級以上醫院，結算比例為30%；
（2）在校學生、少年兒童在市區定點醫療機構（不含定點零售藥店）就醫，結算比例統壹為50%。
2、住院：
（1）參保人員每次住院起付標準以內的醫療費用自理。每個結算年度的住院起付標準為：
學生、少年兒童，統壹為500元；
老年居民、失業人員、被征地供養人員，市級及市級以上醫院為600元，區（縣）醫院、專科醫院為400元，鄉鎮基層醫院為200元。當年第二次及以後住院的起付標準為100元；
參保人員在市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫，被診斷為精神病住院治療的，按照醫保結算規定發生的住院費用不設起付標準。
（二）在結算年度內，每次住院計算起付標準後，剩余部分醫療費用按當年實際住院和門診醫療費用累計直接進入相應結算段：累計醫療費用在4萬元以內的部分，醫保基金結算75%；累計4萬元至10萬元的部分，醫保基金結算80%；累計10萬元至20萬元的部分，醫保基金結算80%。10萬元至20萬元部分，醫保基金支付90%；
（3）參保人員連續住院超過180天的，每180天結算壹次，超過180天部分按再次住院處理；
（四）壹個結算年度內，參保人員住院和門診特定項目累計醫療費用封頂線為20萬元，超過封頂線的醫療費用，醫療保險基金不予結算。超過封頂線的醫療費用，醫保基金不予結算。
醫療報銷的流程是：
1、醫療保險無論是城鎮職工醫療還是城鎮居民醫療，首先要按當地醫保定點醫療機構的規定在當地定點醫療機構住院治療；
2、如需到其他醫療機構治療，需到當地社區醫院或社區衛生服務中心或定點醫療機構開具轉診證明，醫療機構開具轉診證明；
3、如需到其他醫療機構治療，需到當地社區醫院或社區衛生服務中心或定點醫療機構開具轉診證明。在當地醫保定點醫療機構住院治療的，出院時醫院將自動扣除醫保報銷部分；
4、未在當地醫保定點醫療機構住院治療或在醫院進行放療、化療等未在醫院報銷的，可持醫院出具的相關資料到當地行政服務中心醫保窗口辦理報銷。行政服務中心窗口辦理報銷時，具體資料如下：
（1）正式發票；
（2）醫療診斷書；
（3）用藥明細清單；
（4）社會保障卡或就診卡。
5、如在其他醫療機構進行治療，有轉診證明的，出院後或未出院的必須在每年12月31日前將所有治療發票、醫院診斷書、住院證明、身份證、社保卡、用藥明細、病歷等戶籍所在地醫保窗口辦理報銷。
綜上所述，參保人員在結算年度內，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準後，其余實際住院和門診具體項目按本人當年醫療費用累計直接進入相應支付段。
法律依據：
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。