文字 | 王 琰 ◆ 來源 | 醉美玉蘭
“手術有大小，麻醉無巨細”這是業界常說的壹句話。即使是小手術，麻醉醫生也要“小題大作”，壹絲不茍！因為麻醉危機事件的發生往往極其突然、甚至毫無征兆，必須密切監測病人各項生命指標，才能及時發現問題並迅速處理。
01
風平浪靜
近日，壹名49歲的女性患者，因“宮頸息肉”擬在全身麻醉下行“宮腔鏡檢查術”。患者既往體健、心肺功能正常，術前檢查未見明顯異常。
既往曾在椎管內麻醉下行“剖宮產術”和全身麻醉下行“宮外孕手術”，麻醉手術過程順利。（嗯，這是壹例普通得不能再普通的麻醉：麻醉前評估ASA I級，手術與麻醉均屬於低風險，圍術期發生心血管事件的概率<1%）
患者入室，常規建立生命體征監測、開放靜脈通路、三方核對後使用常規麻醉藥物舒芬太尼、依托咪酯、順阿曲庫銨進行麻醉誘導，然後置入喉罩，機械通氣。
所有程序有條不紊，然而就在誘導後3min患者血壓自120/80快速下降至60/40mmHg(無創袖帶壓），心率逐漸加快至110次/分，氧飽和度波形不顯示，PetCO 2 下降，在給予去甲腎上腺素4、8ug後，血壓沒有上升反而進壹步下降，麻醉二線醫生王琰立即意識到這絕不是壹般的誘導後低血壓，患者極有可能出現了嚴重的過敏反應！
過敏反應，簡單來說，就是人體接觸某種物質後，毛細血管通透性急劇增加，引起的壹系列“級聯式”全身反應。
我們了解的有食物過敏、花粉過敏等，但很多人不知道麻醉中也會發生過敏。據報道，圍術期過敏反應的發生率為兩萬分之壹到萬分之壹，約半數患者在接觸致敏源後5分鐘內出現癥狀，僅10%患者癥狀發生於半小時後。
比較輕微的患者，僅表現為皮膚發紅、斑丘疹；嚴重壹些，除了皮膚表現之外，會有心跳加速、呼吸困難和胃腸道癥狀；再嚴重壹些，患者心血管功能嚴重紊亂（血壓測不出，心率增快），支氣管發生痙攣，危及生命；更有甚者，心跳即刻停止。
無論接觸的物質是什麽，接觸的劑量有多少，過敏反應就是壹個“全或無”的事情，只有嚴重程度不同，壹旦危及循環系統，就是嚴重的過敏性休克。
02
暴風驟雨
患者血壓持續下降，極有可能隨時出現心跳驟停！王醫生立即靜脈給予腎上腺素100ug、200ug,並同時啟動麻醉科應急呼叫系統！
儲勤軍主任在PACU查看病人時接到呼叫（距離事發地13手術間20米），立即和邴海龍醫生跑步趕到手術間。儲主任與王醫生簡短溝通後，下達過敏性休克IV級（最高級）搶救指令，並持續進行ABCDEF流程評估！
進壹步調配3名麻醉主治醫師及護士緊急到達現場，同時進行分工明確指令：
1人建立有創動脈壓監測
1人建立中心靜脈通路
1人繼續建立外周靜脈通路
1人更改氣管插管進行機械通氣
1人間斷行TTE監測，插管後改為TEE監測。（搶救時壹人真的承受不來，及時呼救才是王道 ）
間斷給予副腎200ug\500ug\1mg，直至靜註副腎3mg,、泵註副腎2mg、泵註去甲2mg、補液2000ml時，血壓勉強維持80/50mmHg, TEE顯示明顯kiss sign，提示容量不足，繼續補液至5000ml+平衡鹽溶液（晶體）(1.5h內）。
急救中給予垂體20U,後泵入4U/h,給予美蘭靜脈註射，期間進行血氣分析，積極糾正電解質紊亂及酸堿平衡。在壹系列搶救措施緊張進行中，患者的眼瞼、嘴唇、雙臂漸進出現明顯水腫，胸前及大腿皮膚出現了風團樣皮疹改變，更加確定了過敏性休克的診斷及搶救措施的正確性。
經3h+搶救後，血壓回升，血管活性藥物逐漸減量（搶救中***使用副腎6支），患者意識恢復，各項生命體征穩定後拔出氣管導管，繼續觀察半小時後送入ICU。
03
歸於平靜
（麻醉學科成長較晚，工作要求卻很高，我們承擔了這個年紀不該有睿智與穩重…… ）
這是壹例典型的由麻醉藥物引起的圍術期過敏反應，仿佛壹場毫無預兆的雪崩，短短幾分鐘，生命竟然產生了“級聯式”的崩塌。慶幸的是搶救及時，如果麻醉醫生的判斷和處理稍微晚壹點，後果不堪設想。
所以，麻醉醫生是壹個高風險的職業，還真不是“打壹針”的事兒。如果說外科醫生是刀尖上舞者，那麽麻醉醫生更是針尖上舞者！
04
綜上所訴
晨會上，儲主任對本例搶救患者進行了簡單總結：患者中年女性，既往體健，擬行婦科短小手術。全麻誘導中突發嚴重過敏性休克，按照圍術期過敏分級，本例患者為III級：出現危及患者生命的低血壓及皮膚、粘膜癥狀。診斷基本明確，處理及時，患者預後較好!
本例患者搶救成功的經驗：
主麻醫生預判準確（III級過敏），果斷決策(及時啟動呼叫應急系統）——這壹條非常重要，類似CPR現場，先打電話求救120，再施救！為應急專家團隊到達贏得寶貴時間！；
組織搶救有序而且分工明確：迅速在現場成立以科主任為leader應急小組，調用科室人力物力資源啟動急救程序，按ABCDEF流程進行分工，確保所有實施操作確切有效，大大提高了救治效率。(科室應急專家小組成員：科主任、住院總、心臟麻醉小組、神經阻滯小組，所有主治以上麻醉醫生上班期間均為科主任，出現緊急事件時住院總負責調動應急小組成員，小組成員需盡快到達急救現場，不得延誤，並無條件服從leader安排急救角色分工實施救助）；
對III-IV級過敏，盡早靜脈給予副腎，盡快建立足夠靜脈通路，快速輸註晶體補液，可達2-3L，其他措施為輔助措施；
對於危及生命的低氧、低血壓，盡早使用床旁超聲，實施THIRD流程：
（本例患者及時進行了TTE/TEE監測，給予指導性補液，提高了救治成功率）
對於任何術中出現危及患者生命的情況，應及與家屬溝通病情並簽署知情同意書，及時與上級（包括科主任、醫務科，甚至院領導）進行溝通。（本例患者在搶救過程中3次與患者家屬溝通病情變化，並簽署知情同意，同時向醫院行政部門進行了匯報）。
過敏反應小課堂
◆圍術期過敏反應有哪些表現？
過敏是人體對外來異物（藥物、食物、細菌、病毒等）的免疫反應，實際上是對身體的壹種保護作用。麻醉過程中發生的過敏反應大部分出現皮膚、黏膜癥狀，嚴重的會出現心血管系統表現、支氣管痙攣等。
根據過敏反應的嚴重程度，其臨床表現分為4級：
◆手術麻醉中為什麽會出現過敏？
全身麻醉是目前最常用的麻醉方式之壹，至少需要使用三種基本藥物：鎮靜藥、鎮痛藥、肌肉松弛藥；
術中輸註液體、抗生素，必要時輸註血漿、白蛋白等；
外科還可能要使用防粘連藥物、止血藥物、植入骨水泥、假體等等。
患者在圍麻醉期同時接觸和輸註了多種可能致敏的物質，比單壹用藥更容易發生過敏。
◆麻醉中哪些物質可以導致過敏？
嚴格地講，幾乎所有的藥物均可能導致過敏反應，甚至白膠布、貼膜等物品均有過過敏的報道。只是有的發生率較高，有的發生率較低。
引起圍術期過敏反應的主要藥物或物質為抗菌素、肌松藥、乳膠、明膠、脂類局麻藥、血液制品、魚精蛋白等；女性發生率為男性的 2~2.5 倍。
既往過敏史、哮喘病史、肌松藥交叉反應（對壹種肌松藥過敏的患者可能對其他肌松藥也過敏）和乳膠-水果綜合征（有熱帶水果過敏史的患者，對乳膠過敏的風險增加）是圍術期發生過敏反應的高危因素。
◆做手術也太可怕了吧？
◎不必過於擔心
圍麻醉期嚴重過敏反應的發生率很低，絕大部分患者都不需要進行特別的檢查，但鑒於嚴重過敏反應對患者安全的威脅，對於高危患者，必須高度重視，比如：
如果沒有以上癥狀和病史，只是偶爾有散發皮疹和瘙癢，不必過於緊張，也不需要常規術前檢測。
◆患者能做什麽？
◎和麻醉醫生說明白
患者要記錄好既往明確的或高度可疑的過敏藥物或食物，在麻醉醫生術前訪視時，壹定要盡可能詳細地描述過敏時發生的癥狀，以便醫生鑒別是否為嚴重過敏反應並決定術中用藥方案。
◆萬壹發生過敏，如何搶救？
壹旦出現典型癥狀，須立即停止給予可疑藥物,並穩定循環：
過敏反應處理流程
1
快速輸註晶體溶液，補充因毛細血管滲漏的液體丟失，維持有效循環容量。
引起心血管過敏性休克的五大原因：胸腔壓力增加、泵衰竭、外周靜脈壓力增加，液體進入間質、外周阻力下降
2
及時靜註小劑量腎上腺素
循環受嚴重抑制時還可以持續靜脈輸註苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素。
亞甲藍 可阻斷壹氧化氮介導的血管平滑肌擴張，當兒茶酚胺類及血管加壓素抵抗時，使用亞甲藍治療往往有效，亞甲藍應用時負荷劑量為1mg/kg，每4小時0.25mg/kg靜滴。
成人可疑圍術期過敏管理指南
3
緩解支氣管痙攣
4
靜註腎上腺皮質激素：
地塞米松抗炎作用強，但起效慢，達峰時間長（12~24h），過敏反應時並非首選，宜選用不需代謝直接作用於其受體的 氫化可的松 1~2mg/kg ，可6h後重復給予。24h不超過300mg。
也可靜註甲強龍1mg/kg。
5
抗組胺藥物的聯合應用：異丙嗪+雷尼替丁
目前還沒有藥物能夠有效預防過敏反應的發生。過敏性休克發生時需及時發現，果斷處理；患者痊愈後4~6周應該完成皮膚試驗，確定過敏原，並告知患者及家屬，或發過敏性休克登記卡，看病時持卡以供醫生參考。
圍手術期過敏發應是大多數麻醉科醫師會遇到的臨床不良事件，多為突發和偶發，發病越急，癥狀越重，需要麻醉醫師能夠迅速診斷和正確處理，才能使患者的生命體征趨於平穩，但即使給予及時救治，嚴重過敏反應的死亡率仍高達3%-6%。
因此，臨床工作中如果沒有預案、沒有措施、沒有藥品，就會錯過發現和治療的最好時機。
我推薦
關於圍術期過敏反應，BJA《英國麻醉學》雜誌2019年7月推出專欄介紹了圍術期過敏反應相關專題，感興趣的童鞋可以查閱以下參考文獻：
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