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醫保可以報銷多少

二檔醫保報銷具體標準是:

壹、屬於甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付。

二、屬於醫保目錄的單項診療或醫用材料的,由社區門診統籌基金支付90%,但最高支付金額不超過120元。

法律依據:《在職職工醫療互助保障計劃》第三條 本計劃保障責任範圍依據北京市基本醫療保險認可的醫療機構的門診、住院醫療費由個人承擔“自付(壹)”費用(含急診搶救留觀並在同壹醫院收入住院治療的,其住院留觀7日內的治療費用)可享受醫療補助。

(壹)住院醫療費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(指起付標準以上至基本醫療保險統籌基金最高支付限額以內),由會員承擔的“自付(壹)”費用,首次住院扣除1300元起付線後按20%比例核算互助金,第二次及以上住院扣除650元起付線後按20%比例核算互助金。90天為壹個住院結算周期,超過90天視為第二次住院。

(二)門診醫療費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(指起付標準以上至基本醫療保險統籌基金最高支付限額以內),由會員承擔的“自付(壹)”部分的費用,扣除1800元起付線後按20%(勞模和特困職工按25%)比例核算互助金。

(三)門診、住院醫療費用在封頂線以上的費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍以外,職工個人門診、住院“自付(壹)”費用各達到基本醫療保險封頂線後,仍發生醫保範圍內“自付(壹)”費用在封頂線以上至50000元以內可享受40%的互助金,最高報銷額為20000元;50000元以上至100000元部分,可享受60%的互助金,最高報銷額為30000元;100000元以上至150000元部分,可享受80%的互助金,最高報銷額為40000元;150000元以上至250000元部分,可享受90%的互助金,最高報銷額為90000元;申請門診、住院醫療費用封頂線以上互助金的應在單位補充醫療保險、社會醫療救助、特困人員重大疾病醫療救助後,持門診費用收費收據或住院費用結算清單原件或分割單辦理互助金申領手續。

(四)互助金計算公式:

1.門診醫療費用互助金計算公式:

[“自付(壹)”- 起付線1800元]×20%=互助金額

2.住院醫療費用互助金計算公式:

第壹次住院:

[自付(壹)”-起付線1300元]×20%=互助金額

第二次住院:

[“自付(壹)”- 起付線650元]×20%=互助金額

年度內發生二次以上住院按第二次住院公式計算。

3.跨自然年度住院費用計算方法

對跨越兩個自然年度在壹個結算期內發生的住院醫療費用,按醫保機構核定為準,首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元。

跨年住院醫療費用計算公式:

[“自付(壹)”- 起付線1300元或650元]÷住院總天數×年有效責任天數×20%=互助金額。

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溫馨提示

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