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職工醫保有了單病種報銷限額規定

昨日,河南省人力資源和社會保障廳下發《關於做好我省城鄉居民大病醫療保險工作的通知》,提出逐步提高城鄉居民大病壹體化待遇保障水平、兒童白血病、肺癌等33種住院病種和終末期腎病、血友病等10種門診病種將率先納入我省重特大疾病保障範圍。2017年1月1日,我省全面啟動實施城鄉居民大病醫療保險工作。

哪些人可以報?城鄉居民基本醫療保險參保人員

據了解,只要參加我省城鄉居民基本醫療保險,患重特大疾病的,均可享受城鄉居民重特大疾病醫療保險待遇。

哪些 "大病 "可以報銷?33種住院病種+10種門診病種

我省在原城鎮居民基本醫療保險實行單病種結算管理和原新農合實行大病保障管理的基礎上,確定了首批大病醫療保險保障病種。

河南省城鄉居民大病醫療保險住院病種(33種)

兒童急性淋巴細胞白血病標準風險組、中度風險組,兒童急性早幼粒細胞白血病,兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、完全性心內膜墊缺損、部分心內膜墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損、主動脈墊缺損。心內膜墊缺損、部分心內膜墊缺損、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、房間隔缺損合並室間隔缺損、室間隔缺損合並右室流出道狹窄、室間隔缺損合並動脈導管未閉、室間隔缺損、動脈導管未閉和肺動脈狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損合並動脈導管未閉、脊髓栓塞/脊髓脊膜膨出、尿道下裂

(上述 17 種疾病要求患者年齡限制在壹定範圍內。(以上17種疾病的患者年齡限制為≤14周歲)

唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗死、慢性粒細胞白血病、主要精神疾病(包括躁郁癥、精神分裂癥、持續性妄想癥、精神分裂情感障礙和抑郁癥),以及耐多藥肺結核

(上述疾病對患者沒有年齡限制)

(上述 17 種疾病對患者沒有年齡限制、髖關節發育性脫位(2~8歲)

河南省城鄉居民重特大疾病門診病種(10種)

終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、ICD等疾病門診病種見下表。粒細胞白血病、I 型糖尿病、甲狀腺功能亢進、耐多藥肺結核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤。

上述保障病種實行動態管理。納入全省大病保障範圍的門診病種,各地不再同時納入門診重癥慢性病範圍。

如何報賬?單病種結算管理,報銷不設 "起付線"

根據《通知》,我省重特大疾病醫療保險實行單病種結算管理。其中,住院實行限價管理,符合規定的參保人員醫療費用納入基金支付範圍;門診住院實行限額管理。

壹年內,重大疾病患者同壹病種限報銷壹次,但14歲以下兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病不受報銷限制。

治療重大疾病發生的醫療費用不設起付線。住院治療的,在省、市、縣三級醫療機構限價範圍內的醫療費用,城鄉居民醫保統籌基金分別按65%、70%、80%的比例支付,超過限價範圍的醫療費用由定點醫療機構承擔;門診治療的,在統籌基金限額內,腹膜透析補償比例為85%,其他門診病種補償比例為80%。

此外,我省還統壹制定了重特大疾病保障特定藥品目錄,包括重組人凝血因子IX(限血友病)、PKU治療食品、鹽酸沙普特林、埃克替尼、吉非替尼等。

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