第壹部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則
抗菌藥物的應用涉及臨床各學科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率、減少或延緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物的臨床應用是否正確合理，主要從以下兩個方面來判斷：（1）抗菌藥物的應用是否有適應癥；（2）所選品種和給藥方案是否正確合理。
抗菌藥物治療應用的基本原則
壹．只有確診為細菌感染者，才有應用抗菌藥物的指征
根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初診為細菌感染者和病原學檢查後確診為細菌感染者，才有應用抗菌藥物的指征；確診為真菌、分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、分枝桿菌引起的細菌感染者，才有應用抗菌藥物的指征。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和某些原生動物等病原微生物引起的感染也符合應用抗菌藥物的條件。如果沒有細菌和上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立，以及病毒感染，就沒有使用抗菌藥物的指征。
二、盡早明確感染原因，根據病原菌的種類和細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物
抗菌藥物的選用原則上應根據病原菌的種類和病原菌對抗菌藥物的敏感或耐藥情況，即細菌藥敏試驗（以下簡稱藥敏）結果而定。因此，有條件的醫療機構，住院患者必須在開始抗菌治療前，先取適當標本，立即送細菌培養，以盡快明確病原菌和藥敏結果；門診患者可根據病情需要開展藥敏工作。
重癥患者在未明確致病菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病地點、原發病竈、基礎疾病等推斷出最可能的致病菌，並結合當地細菌耐藥情況，先給予抗菌藥物進行經驗性治療，對療效不佳的患者可在了解細菌培養結果及藥敏結果後調整給藥方案。
三、根據藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇藥物
多種抗菌藥物具有不同的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點，因此具有不同的臨床適應證。臨床醫師在使用抗菌藥物時應根據各類抗菌藥物的上述特點，按照臨床適應證（參見 "各類抗菌藥物的適應證及註意事項"）正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應結合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點
根據病原菌、感染部位、感染的嚴重程度及患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制定治療方案時應遵循以下指導原則。制定治療方案應遵循以下原則。
（壹）菌種選擇：根據病原菌的種類和藥敏結果選擇抗菌藥物。
（二）劑量：根據各種抗菌藥物的治療劑量範圍。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易到達部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物的劑量應較大（治療劑量範圍的上限）；而治療單純的下尿路感染，由於大多數藥物在尿液中的濃度遠高於血液中的濃度，可采用較小的劑量（治療劑量範圍的下限）。
（3）給藥途徑：
1.對於可以口服的輕度感染，應選用口腔完全吸收的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉註射給藥。重癥感染和全身感染患者的初始治療應靜脈給藥，以保證藥效；病情好轉後，應盡快轉為口服給藥。
2.應盡量避免抗菌藥物的局部應用：抗菌藥物在皮膚、黏膜局部應用後，藥物很少被吸收，在感染部位達不到有效濃度，容易引起過敏反應或導致耐藥菌的出現，因此在治療全身感染或器官感染時應避免抗菌藥物的局部應用。局部應用抗菌藥物僅限於少數情況，如在感染部位全身給藥難以達到治療濃度時，可局部給藥作為輔助治療。例如，在治療中樞神經系統感染時，某些藥物可以經皮下註射；在包裹性厚壁膿腫的膿腔中註射抗菌藥物，以及眼科感染的局部用藥。表皮層以及口腔和陰道粘膜表面的某些感染可通過局部或外部使用抗菌藥物來治療，但應避免局部使用主要用於全身的藥物。外用藥物應選用刺激性小、不易吸收、不易引起耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不能局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥物不能局部滴耳。
（4）給藥次數：為保證藥物在體內能最大限度地發揮藥效，殺滅感染病竈的致病菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物，紅黴素、克林黴素等消除半衰期短，應壹日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可每天給藥壹次（重癥感染除外）。
（五）療程：抗菌藥物治療因感染不同而異，壹般宜用至體溫正常、癥狀消退後72～96小時，特殊情況下適當處理。但敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯氏菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長療程才能徹底治愈，防止復發。
（六）聯合應用抗菌藥物要有明確指征：單壹藥物即可有效治療感染，不需要聯合用藥，只有在下列情況有指征時才可聯合應用。
1.致病菌尚未明確的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2.單壹抗菌藥物無法控制的需氧和厭氧混合感染，以及兩種或兩種以上病原體的感染。
3.單壹抗菌藥物無法有效控制的嚴重感染，如感染性心內膜炎或敗血癥。
4.需要長期治療，但病原菌容易對某些抗菌藥物產生抗藥性的感染，如結核病、深部真菌病等。
5.由於藥物的協同抗菌作用，應減少毒性大的抗菌藥物的劑量，如兩性黴素B與氟尿嘧啶聯合治療隱球菌性腦膜炎時，可適當減少前者劑量，以降低其毒性。宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物，如青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類和氨基糖苷類、兩性黴素B和氟尿嘧啶等。聯合用藥通常采用兩種藥物聯用，三種及三種以上藥物聯用只適用於個別病例，如結核病的治療。此外，必須註意的是，聯合用藥會增加藥物的不良反應。
抗菌藥物預防性應用的基本原則
壹．內科和兒科預防用藥
1．用於預防體內壹、二種特定病原體侵入機體引起的感染，可能有效；若目的是預防任何細菌的侵入，則往往無效。
2.對預防壹段時間內發生的感染可能有效；長期預防使用往往達不到目的。
3.如果患者的原發病可以治愈或處於緩解期，預防性治療可能有效。原發病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量少用或不用。免疫缺陷患者，宜密切觀察病情，壹旦出現感染征象，在送檢相關標本進行培養的同時，首先給予經驗性治療。
4.常規預防性應用抗菌藥物壹般不宜：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
二、手術預防
（1）手術預防目的：預防術後切口感染，以及清潔-汙染或汙染手術後可能發生的手術部位感染和術後全身感染。
（2）手術預防基本原則：根據手術野是否被汙染或汙染的可能，決定是否用抗菌藥物預防。
1.清潔手術：手術野是人體的無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的人體器官。手術野沒有汙染，壹般不需要預防性抗菌藥物，只有在下列情況下才可以考慮預防性用藥：（1）手術範圍大，時間長，汙染機會增多；（2）手術涉及重要器官，壹旦感染會造成嚴重後果，如開顱手術、心臟手術、眼內手術等。3）植入異物的手術，如人工心臟瓣膜植入術、安置永久性心臟起搏器、人工關節置換術等；（4）高危人群，如老年人或免疫缺陷者。
2.清潔-汙染手術：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術，或經上述器官的手術，如經口咽部的大手術、經陰道的子宮切除術、經直腸的前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等。由於手術部位存在大量人體寄生菌群，手術可能會汙染手術野導致感染，因此此類手術需要預防性使用抗菌藥物。
3.汙染手術：由於胃腸道、泌尿道、膽道體液外溢或開放性創面未經擴張造成手術野嚴重汙染的手術。這類手術需要使用抗菌藥物進行預防。
術前已存在細菌感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬治療性應用抗菌藥物，不屬預防性應用範圍。
4.手術預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇取決於預防的目的。為預防術後切口感染，應選用金黃色葡萄球菌（以下簡稱金黃色葡萄球菌）藥物。為預防手術部位感染或全身感染，應根據手術野的汙染情況或可能的汙染源選擇抗菌藥物，如大腸桿菌和脆弱擬桿菌，應在結直腸或直腸手術前使用對大腸桿菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。所選抗菌藥物必須是具有壹定療效、安全性、使用方便、價格相對較低的品種。
給藥方法：對於清潔手術者，應在術前0.5～2小時內或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時，局部組織中的藥物濃度達到足以殺滅手術過程中侵入切口的細菌的水平。如果手術時間超過 3 小時或失血量較大（1500 毫升），可在術中註射第二劑。抗菌藥物的有效覆蓋範圍應包括整個手術過程和手術結束後 4 小時，總的預防性用藥時間不超過 24 小時，個別病例可延長至 48 小時。對於持續時間較短（2 小時）的清潔手術，術前壹次用藥即可。接受清潔汙染手術的患者在手術時的預防時間也是 24 小時，必要時可延長至 48 小時。受汙染的手術可由患者自行決定延長時間。對於手術前已發生感染的患者，抗菌藥物的使用時間應根據治療應用情況而定。
特殊病理生理情況患者應用抗菌藥物的基本原則
I.腎功能減退患者抗菌藥物的應用（見表1.1）
（壹）基本原則：體內許多抗菌藥物主要通過腎臟排泄，而部分抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退感染患者應用抗菌藥物要遵循以下原則。
1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，有使用指征時，必須調整給藥方案。
2.根據感染嚴重程度、致病菌種類及藥敏試驗結果，選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物。
3.根據腎功能失代償程度和抗菌藥物在體內的排泄途徑，調整給藥劑量和方法。
（2）抗菌藥物的選擇及給藥方案的調整：根據抗菌藥物的體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選擇有以下幾種情況。
1．主要經肝膽系統排泄或經肝臟代謝，或經腎臟、肝膽系統同時排泄的抗菌藥物用於腎功能減退者，維持原治療量或稍減量。
2.主要經腎臟排泄、無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可用於腎功能減退者，但需適當調整劑量。
3.腎功能減退的患者不宜使用腎毒性抗菌藥物，如有使用指征，應進行血藥濃度監測，根據監測結果調整給藥方案，實現個體化給藥；也可根據腎功能失代償程度（以內生肌酐清除率為準）減少用藥量，治療過程中需密切監測患者腎功能。
肝功能失代償患者抗菌藥物的應用（見表1.2）
肝功能失代償時抗菌藥物的選擇和劑量的調整需要考慮肝功能失代償對藥物體內作用過程的影響程度，以及肝功能失代償時藥物及其代謝產物發生毒性反應的可能性。由於藥物在肝臟代謝的復雜性，許多藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能失代償時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。
1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能失代償時清除率明顯降低，但無明顯毒性反應發生，肝病患者仍可正常應用，但需謹慎，必要時減少給藥量，治療期間需密切監測肝功能。紅黴素等大環內酯類（酯化物除外）、林可黴素、克林黴素均屬此類。
2.藥物主要由肝臟清除或代謝或相當數量由肝臟清除或代謝，肝功能失代償時清除率降低，可導致毒性反應的發生，肝功能失代償患者應避免使用此類藥物，氯黴素、利福平、紅黴素酯化物屬於此類。
3.藥物經肝、腎清除，肝功能失代償患者藥物清除率降低，血藥濃度升高，腎功能失代償患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身毒性不大。嚴重肝病患者，尤其是肝腎功能均減退的患者，使用該藥時需要減量。由肝腎排泄的青黴素類和頭孢菌素類就是這種情況。
4.該藥主要經腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬於此類。
三、老年患者抗菌藥物的應用
由於老年人各組織器官的生理退行性變化，免疫功能也見下降，壹旦發生感染，應用抗菌藥物需註意以下事項。
1.老年人腎功能生理性減退，按壹般使用量，抗菌藥物主要通過腎臟排泄，由於腎臟對藥物的排泄減少，導致藥物在體內蓄積，血藥濃度增高，容易出現藥物不良反應。因此，老年患者，尤其是老年患者接受的抗菌藥物主要從腎臟排泄，應根據腎功能輕度減退情況減量用藥，可按正常治療量的2/3～1/2使用。青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類大部分品種就屬於這種情況。
2.老年患者應選擇毒性低、殺菌力強的抗菌藥物，青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類是常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、萬古黴素、萬古黴素等。應盡量避免應用，有明確指征時應在嚴密觀察下慎重使用，同時應進行血藥濃度監測，並據此調整劑量，做到給藥方案的個體化，以達到給藥安全、有效，達到更有效、更安全的目的。達到安全有效用藥的目的。
四、新生兒患者抗菌藥物的應用
新生兒的壹些重要器官尚未發育完全，在這壹時期的生長發育隨著日齡的增加而日新月異，因此新生兒感染使用抗菌藥物需要註意以下事項。
1.新生兒期肝腎發育不成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎臟清除功能差，新生兒感染應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類、萬古黴素、諾美黴素等主要經腎臟排泄的藥物，以及氯黴素等主要經肝臟代謝的藥物。如果有應用抗菌藥物的指征，必須進行血藥濃度監測，根據監測結果調整給藥方案，對癥下藥，確保治療的安全性和有效性。如果不能監測血藥濃度，就不能使用上述藥物。
2.新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物（見表1.3）。禁用可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類藥物，避免使用可引起腦核黃疸、溶血性貧血的磺胺類、呋喃類藥物。
3.新生兒期由於腎功能不完善，青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物主要經腎臟排泄，需減量使用，防止藥物在體內蓄積，導致嚴重的中樞神經系統毒性反應的發生。
四、新生兒體重和組織器官日趨成熟，抗菌藥物在新生兒體內的藥代動力學也隨著日齡的變化而變化，因此使用抗菌藥物時應根據日齡調整給藥方案。
五．兒科患者抗菌藥物的應用
兒科患者應用抗菌藥物應註意以下幾點：
1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯的耳毒性和腎毒性，兒科患者應避免使用。臨床有適應癥且無其他低毒性抗菌藥物者可選用此類藥物，治療過程中密切觀察不良反應。有條件的應進行血藥濃度監測，根據監測結果進行個體化用藥。
2.萬古黴素、諾力萬古黴素：這類藥物也有壹定的腎毒性和耳毒性，只有在有明確指征的情況下才能用於小兒患者。治療過程中應密切觀察不良反應，進行血藥濃度監測和個體化給藥。
3.四環素類抗生素：可導致牙齒變黃和釉質發育不全。8歲以下兒童不宜使用。
4.喹諾酮類抗菌藥：由於可能對骨骼發育產生不良影響，18 歲以下未成年人避免使用這類藥物。
VI.妊娠期和哺乳期患者應用抗菌藥物
（I）妊娠期患者應用抗菌藥物（見表 1.4）：妊娠期應用抗菌藥物需要考慮藥物對母親和胎兒的影響。
1.孕期避免使用對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環素類和喹諾酮類藥物。
2.對母體和胎兒有毒性作用的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期應避免使用；如有使用指征，應在監測血藥濃度的情況下使用，以保證用藥的安全性和有效性。
3.毒性低，對胎兒和母體無明顯影響，無致畸作用，可用於妊娠期感染。青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物和磷黴素就是這種情況。
美國食品和藥物管理局（FDA）按照妊娠期用藥風險分為A、B、C、D和X類，可供選藥時參考（見表1.4）。
（2）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物治療後，藥物可從乳汁中分泌出來，壹般乳汁中藥物含量不高，不超過哺乳期患者日用量的1%；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類、頭孢菌素類和其他抗菌藥物也可用於哺乳期患者。青黴素和頭孢菌素等β-內酰胺類藥物以及氨基糖苷類藥物在母乳中的含量較低。但無論藥物在母乳中的濃度高低，對乳房都有潛在的影響，可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳房聽力下降，氯黴素類可導致哺乳期兒童骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可導致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可導致乳牙黃染，青黴素類可導致過敏反應等。因此，在治療哺乳期患者時應避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素類、磺胺類等藥物。哺乳期患者在使用任何抗菌藥物時都應暫停哺乳。