壹、城鄉居民醫保適用對象:即哪些人可以購買
1、有廣州市戶籍未成年人、在校學生、靈活就業人員、非從業人員、老年居民 2、居住在廣州未就業港澳臺居民 3、居住在廣州符合廣東省人才優粵卡持卡人未就業配偶及子女。 4、持有廣州市高層次人才證的人群的未就業配偶及子女 5、持有永久居留證的外籍人士二、待遇類型:(***六種)
三、繳費標準:
在校學生:363元/人/年,其他參保人員:483元/人/年四、醫保待遇:
1、住院待遇:註意事項
1 住院治療連續時間每超過90天的,須再支付壹次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的,每超過180天的,須再支付壹次起付標準費用。因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,無需支付起付標準。 2 參保人員每次住院納入基本醫療費用計算的檢驗檢查費用,按醫療機構級別設置最高支付限額,不同級別醫療機構限額不壹樣:壹級:500元,二級:1000元,三級:1500元。因精神病在廣州市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,不設檢驗檢查費用最高支付限額。 3 住院治療後符合出院標準的,應及時出院。凡應出院而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用須由個人支付。 4 出院後因病情需要,符合入院標準的可再次入院治療,與出院時間長短無關。2、普通門診待遇:
參保人在選定的定點醫療機構進行普通門診就醫,發生的屬於廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄範圍內的基本醫療藥費,由統籌基金按以下規定支付:3、門診特定病種待遇:
病種範圍:
壹類門診特定病種***27種:如高血壓、高血脂癥、糖尿病、冠心病等;二類門診特定病種***40種:如精神分裂癥、慢性乙型肝炎、肺動脈高壓等;待遇標準:
1 壹類門診特定病種:由統籌基金支付的基本醫療費用應當符合廣州市社會醫療保險壹類門診特定病種目錄範圍,且需要至指定定點醫療機構確診並審核確認。
★參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。2二類門診特定病種:
由統籌基金支付的基本醫療費用應當符合廣州市社會醫療保險二類門診特定病種目錄範圍,且需要至指定定點醫療機構確診並審核確認(急診留觀除外)。 在二類門診特定病種統籌基金支付的部分中設定了月度最高支付標準的,按自然季度管理,季度標準為月度標準的3倍,當季度有效,不滾存、不累計。舉例:按標準肺動脈高壓每月最高限額為6000元/月,壹個季度三個月,那麽當季度最高限額為18000元,超過部分不累計到下個季度、需要個人承擔。4、生育待遇
1產前門診檢查待遇標準: 參保人在符合生育政策規定的生育期內,可在廣州市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目,參照廣州市生育保險規定的診療項目執行,不分甲、乙類,統籌基金按50%標準支付,統籌基金支付限額為每人每孕次300元。 2住院待遇: 符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照廣州市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄範圍及第壹點的住院標準執行。5、其它待遇:
1門診接種狂犬疫苗待遇標準 門診接種狂犬疫苗,統籌基金按參保人相應的住院基本醫療費用支付比例支付,不設起付標準,每人每年最高支付200元。 2 指定單病種 參保人因患白內障,在具備條件的廣州市社會醫療保險定點醫療機構行眼白內障摘除及人工晶體植入術所發生的門診或住院醫療費。人工晶體納入基金起付範圍,最高限額標準為1800元/個。不設統籌基金起付標準,統籌基金按各險種人員住院醫療費的相應比例支付。6、大病保險待遇
參保人無需另行繳費,還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇: (壹)參保人員住院或進行二類門診特定病種治療發生的基本醫療費用中,屬於個人自付醫療費用由大病保險資金按以下標準支付: 1、全年累計超過萬元以上、萬元及以下部分,由大病保險資金支付60%。 2、全年累計超過萬元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下部分,由大病保險資金支付75%。 3、屬於享受廣州市醫療救助待遇的參保人員,全年累計超過3500元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下部分,由大病保險資金支付80%。 (二)參保人住院或進行二類門診特定病種治療發生的基本醫療費用,全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付90%。 (三)大病保險年度最高支付限額為40萬元;連續參保2年及以上的參保人,年度最高支付限額為45萬元;對屬於享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的參保人,不設年度最高支付限額。舉例說明:某A大爺今年患病在某三級醫院住院花費了12萬元,其中全自費項目為1萬元,乙類先自付部分為1萬元,則納入醫保***付段部分為:12萬元-1萬元-1萬元萬元(起付標準)=萬元
根據醫保政策: 城鄉居民基本醫療保險可報銷萬元=萬元*70% 個人自付醫療費用為30350元(萬元*30%+起付標準萬元=30350元),超過了廣州市大病保險的起付標準萬元,那麽A大爺最終可以從大病保險待遇報銷萬元。 最後,A大爺此次看病個人承擔的費用為萬元 萬元=12萬萬萬。五、相關名詞解釋: