建立健全職工醫療保險門診經濟保障機制，是《國務院中央關於深化醫療保障制度改革的意見》作出的重大決策。4月2021和2月12， 國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的指導意見(國辦發[2021]14號)和省政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診保障機制的實施意見(蘇政辦發[2021]65438號)主要要求通過加強門診*進壹步建立健全門診* * *經濟保障機制 *經濟保障功能，完善個人賬戶計發辦法，規範個人賬戶使用範圍，實行個人賬戶家庭* * *經濟保障。 同時，國家指導意見和江蘇省實施意見對建立健全職工醫保門診經濟保障機制提出了時限要求。
二、淮安市《實施辦法》貫徹落實國家和省要求的時間進度。
為落實國家和省政府關於門診* * *經濟保障的指導意見，市政府辦公室正式印發《淮安市職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制實施辦法》，自2023年6月65438+10月1日起實施，2023年底前完成改革任務，2024年起全面實施。
三、淮安監利* * *職工醫療保險門診經濟保障機制的主要內容
(壹)建立職工醫療保險普通門診費用統籌制度。
職工基本醫療保險，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策範圍的普通門診費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，由基本醫療保險基金按照規定的比例支付。壹個自然年度內，普通門診合規醫療費用最低支付標準為600元，最高支付限額為6000元，門診和住院不使用支付限額。壹級及以下、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別提高5個百分點。
(二)完善納入辦法的個人賬戶。
2023年6月5438+10月1日起，納入在職職工個人賬戶中個人繳納的基本醫療保險費，納入標準為參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；2023年6月65438+10月1起，退休人員個人賬戶按其2022年個人賬戶分配規模納入月定額，2024年6月65438+10月1起，退休人員個人賬戶金額根據意見統壹調整為改革實施當年淮安市基本養老金平均水平的2.5%。不領取養老金的靈活就業人員，個人賬戶分配標準不變。參保人員將其基本醫療保險關系變更為退休的，從退休的次月起，將其個人賬戶轉入比例。
(3)調整優化個人賬戶支付範圍。
自2023年6月5438+10月1起，個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構政策範圍內的自付費用。改革後，將按省規定建立個人賬戶家庭受益機制，家庭成員在三個方面受益:壹是可用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用；二是可用於支付被保險人本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材所承擔的費用；三是可用於參保人員參加大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等個人繳費，探索配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費的個人賬戶。同時，《實施辦法》規定，個人賬戶不得用於基本醫療保險不覆蓋的公共衛生費用、體育健身或者保健消費。
提高門診救助的可及性和便利性。
改革後，參保職工可按照相應規定在醫療保險定點醫療機構享受相應的門診保障待遇。依托省級處方流通平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍，支持定點零售藥店外部處方的結算和調劑。政策範圍內的藥品費用統籌基金支付比例與持外部處方的定點醫療機構壹致，充分發揮定點零售藥店的便利性和可及性。
(五)調整完善門診特殊疾病政策。
全省醫療保險實行門診慢性病和特殊疾病制度，統壹門診特殊疾病範圍。對未納入省內門診特殊疾病範圍的，繼續執行我市現行門診特殊疾病治療政策。對門診統籌後待遇水平高於現有門診特殊疾病保障水平的門診特殊疾病，以門診統籌保障為基礎進行過渡。
總之，通過新的制度功能轉換，將單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金，更好地解決職工醫保參保人員的門診保障問題，實現* * *經濟保障、提高管理效率的制度結果。
下壹步，市醫保局會同市財政局等部門，進壹步結合我市實際，抓好政策落實，分類保障，分步實施，妥善處理改革前後的政策銜接，進壹步優化職工醫保基金結構，完善個人賬戶管理機制，增強醫保基金保障功能， 並嚴格按照市委、市政府的要求，完善工作機制，加強組織領導，確保政策平穩有序實施，按期完成各項任務。