醫保指南
壹、參保與繳費
1、參保範圍及參保對象
臺州市區城鎮職工基本醫療保險覆蓋市區（含市級、椒江、黃巖、路橋三區）範圍內城鎮所有企業、國家機關、事業、社會團體、民辦非企業單位職工及城鎮靈活就業人員。以上對象應當參加基本養老保險的，在參加基本醫療保險時必須先參加基本養老保險。
2、繳費標3、準及待遇類別
醫保每個結算年度（每年7月1日至次年6月底）的繳費標準以月為征繳時間，以上年度全省職工月平均工資為繳費基數，各險種按相應比例征繳，於每年6月份公布、7月份進行調整。
單位性質基本醫療險種公務員補助
險種重大疾病
險種
單位個人單位個人調劑
機關
事業
事業8%2%/442
企業5%//442
個體/5%//82
註：1.重大疾病險種由商業保險運作，繳費比例為0.6%-0.7%,2006結算年度暫定為10元,單位與個人各負擔40%,統籌基金負擔20%；2.臺州學院享受公務員補助險種。
不同繳費對應不同待遇類別：企業基本醫療待遇（住院統籌支付）、事業基本醫療待遇（門診個人帳戶支付、住院統籌支付）、公務員醫療補助待遇（門診、住院公務員補助）。
3、新增人員怎麽樣辦理醫保
（1）未在臺州市本級及三區參加過基本醫療保險的新教職工，進校後交二張2寸白底彩照（照片背面寫好姓名、部門）和身份證復印件壹張到學校人事處，由學校人事處統壹辦理參保手續。
（2）屬於工作調動、引進的新進教職工，根據下列情況辦理：
①在臺州市本級及三區參加過基本醫療保險的教職工，由其本人將已有的醫保卡交至學校人事處，由學校人事處統壹重新辦理參保手續。
②原在省內非臺州市本級及三區參加過基本醫療保險的職工，進校後交二張2寸白底彩照（照片背面寫好姓名、部門）和身份證復印件壹張到學校人事處，由學校人事處統壹辦理參保手續，待繳費壹個月後，由人事處通知其本人到臺州市社保中心開具《職工跨統籌地區醫保關系轉移表》，到原參保地醫保機構辦理關系轉移，市醫保中心按此表辦理相應的個人帳戶登記及補繳，原繳費年限予以承認。註：辦理關系轉移應在中斷繳費3個月內，超過3個月無效，省外轉移無效。
（3）減少人員醫保關系如何辦？
①人事關系轉出、終止：由校人事處填報《參保單位職工變動增減表》進行轉出，並從業務生效之日起暫停享受相應的醫保待遇，其本人應盡快辦理相應的銜接手續，超過2個月未辦理的將作中斷參保處理。
②退休人員醫保關系辦理：在單位退休文件發文後，由校人事處填報《參保單位職工變動增減表》，並辦理相關退休繳費手續，要求退休者本人提供醫保卡、證。
③死亡人員醫保關系辦理：由校人事處負責填報《參保單位職工變動增減表》進行註銷，並從業務生效之日起停止享受相應的醫保待遇。
④新增人員享受醫保待遇時間：辦理參保繳費後的次日起享受醫保待遇。
二、醫保個人帳戶
1、個帳劃入
個人帳戶劃入資金有三個渠道：公務員補助險種單位繳費部分的按年齡段劃入、基本醫療險種的單位繳費部分的按年齡段劃入、基本醫療險種的個人繳費部分的全部劃入。
個人帳戶於每年7月壹次性劃入醫保IC卡整個醫保結算年度額度，年齡段劃分僅以每年7月1日為界，醫保系統按月進行實際劃入，具體劃入比例如下：
年齡段有公務員補助無公務員補助
35周歲以下(1+0.8+2)%
*繳費基數*12(0.8+2)%
*繳費基數*12
36~45周歲(2+1.8+2)%
*繳費基數*12(1.8+2)%
*繳費基數*12
46周歲至退休(3+2.8+2)%
*繳費基數*12(2.8+2)%
*繳費基數*12
退休
人員(4+5)%
*繳費基數*125%*繳費基數*12
註：上表中1%、2%、3%、4%為公務員補助劃入，0.8%、1.8%、2.8%、5%為基本醫療單位繳費部分劃入，2%為基本醫療個人繳費劃入。辦理退休及調整參保待遇時從辦理醫保手續次月起調整相應個帳額度。
2、個帳用途
個人帳戶分為當年額度和歷年余額兩部分，簡稱當年個帳和歷年個帳。每年7月結轉時卡上全部余額在結轉後全部轉為歷年余額。當年額度直接用於支付門診、住院中統籌支付後進公務員補助前的醫療費用，歷年余額用於支付本應個人現金支付中的自負部分，即“歷年結余真正歸己”。
3、個帳查詢
因我市目前醫保交易采取脫機方式，即醫療機構在與參保人員進行IC卡結付後，再定期上傳結算數據至醫保機構，因此醫保機構暫無法提供實時個人帳戶查詢。敬請參保人員查看最近時期的醫保結算票據，上面有帳戶支出及余額情況。
4、個帳轉移、提取
有個帳參保人員調往異地時（省外不能轉移只能提取），可將個人帳戶余額轉移到調入地（須提供調入地醫保機構開戶銀行、帳戶名、帳號），也可以提取（調入地無個帳時）；有個帳參保人員終止參保或參保待遇調低時，個帳余額可提取；有個帳參保人員死亡，個帳余額可由家屬繼承提取。以上人員在轉移時，如有個帳透支情況（每年7月IC卡結轉時打入卡中壹年可用額度，但必須繳費至次年6月此額度才真正到帳），應現金繳補透支金額後方可轉移。
三、醫保卡證
1、使用、結轉
醫保就醫憑證由醫保IC卡、醫保證歷本組成，參保人員到定點醫療機構就醫、購藥及到醫保機構辦理有關手續時須攜帶醫保卡證。醫保卡證僅限本人使用，應妥善保管，不能彎曲、扭折、刻劃、摩擦，遠離高壓、強電磁場或低溫高熱等環境，避免手機及液態物質接觸。
所有參保人員的醫保IC卡每年7月須在建行指定網點結轉後方可使用：
建行市分行儲蓄專櫃：椒江工人路86-2號
開發區建行儲蓄專櫃：東環大道238號
椒江城門頭儲蓄所：椒江房產交易中心隔壁
椒江翠華儲蓄所：巖嶼路218號
椒江城區分理處儲蓄所：解放北路44號
椒江中山支行府前辦事處：市府大道451號
黃巖區橫街路儲蓄所：黃巖橫街路220號
黃巖區天南儲蓄所：黃巖橫街西路460號
黃巖區建行專櫃：黃巖天長北路209號
路橋區鎮中路儲蓄所：路橋銀座街117號
路橋區城北分理處：路橋金水路108號
臨海建行第二儲蓄所：臨海赤城路65號
2、領取
新辦的醫保卡證由單位醫保經辦人憑本人身份證領取，個體參保者由本人憑身份證領取，委托辦理的，應攜帶委辦人身份證及代辦人身份證。新IC卡均已結轉，年度內可直接使用。
3、掛失及補換（咨詢電話8556022）
由於醫保IC卡失落或損壞，應及時辦理掛失補卡業務，因未及時掛失造成的基金損失由個人承擔。參保人員可先通過電話掛失（須核對身份證號碼），以防止不必要的損失，再在3日內到醫保機構辦理書面掛失補卡業務（憑身份證，可委托他人代辦），掛失期限為15天後，如在15天內找到可及時致電醫保中心取消掛失（須核對身份證號碼）。掛失期滿後須憑醫保機構受理蓋章的掛失單領取新卡；遺失證歷本的帶本人身份證、原照片壹張即可當場辦理新證歷本。
換證歷本應攜帶舊證歷本，以舊換新，只能換壹本，舊本加蓋印章作廢，交還本人保存。補IC卡收取工本費20元，補換證歷本收取工本費3元。
四、醫保相關概念
不屬基本醫療保險支付範圍的醫療費用
(1)在省勞動保障部門規定的藥品目錄和省、市勞動保障部門規定的診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準以外的醫療費用；
(2)未經社保機構批準到非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；
(3)未經批準擅自轉外地就醫的；
(4)未經批準實施特殊檢查、特殊治療的；
(5)因違法、犯罪、自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒、酗酒等發生的醫療費；
(6)出國、出境期間發生的醫療費；
(7)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒以及其它賠付責任應予支付的醫療費用。
定點醫療機構、定點零售藥店
市內定點醫療機構：臺州醫院、臺州市中心醫院、臺州市立醫院、臺州市中醫院、臺州市第壹人民醫院、黃巖區中醫院、臺州醫院路橋院區、路橋中醫院及各區婦幼保健所及鄉鎮衛生院等。
省級定點醫療機構：浙大醫學院附屬第壹醫院、浙大醫學院附屬第二醫院、浙大醫學院附屬婦產科醫院、浙大醫學院附屬邵逸夫醫院、浙江省腫瘤醫院、浙江省人民醫院、浙江省中醫院、浙江醫院、杭州市第三人民醫院、浙江省同德醫院。
定點零售藥店：開發區龍翔藥店、椒江阜大藥號、健春堂大藥房、黃巖五洲藥房、同仁堂藥店、仁濟藥房、路橋健民藥店、葆和堂藥店、臨海方壹仁藥店等。
醫保藥品目錄、醫保醫療服務項目目錄
我市醫保基金支付範圍統壹執行《浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄》，兩個目錄均實行準入管理，使用兩個目錄外的藥品、醫療服務和醫用材料，醫保基金不予支付，全部屬個人自費。醫保兩個目錄中藥品、醫療服務和醫用材料均分“甲類”和“乙類”：“甲類”項目發生的費用，全部按醫保有關規定支付；“乙類”項目發生的費用，先由參保人員個人自理壹定比例後，再按醫保有關規定支付。即參保人員醫療總費用剔除自費部分、自付部分後的費用為進入醫保基金結算費用，稱之為規定醫療費用。
五、醫保醫療待遇及費用結算
門診個帳及公務員補助支付
企業基本醫療待遇門診由企業或個人自理；
有個帳參保人員直接攜帶醫保卡證到定點醫療機構門診，憑醫保IC卡結算後，個人只需支付結算發票上的“現金支付”金額。
具體結算方式如下：
事業基本醫療待遇門診所發生的規定醫療費用可由當年個人帳戶支付，當年個帳用完後，由個人現金支付（如有歷年個帳，先由歷年個帳支付）；
公務員醫療補助待遇門診所發生的規定醫療費用可由當年個人帳戶支付，當年個帳用完後，由公務員補助基金分年齡段按比例進行補助（45周歲以下75％、46周歲至退休85%、退休人員90%），剩余金額由個人現金支付（如有歷年個帳，先由歷年個帳支付）；
藥店購藥
基本同門診，國家規定的非處方藥可由參保人員自行選擇定點零售藥店購買，處方藥必須由定點醫療機構醫師開具處方，並有醫師簽名和加蓋定點醫療機構外配處方專用章，方可在定點零售藥店購買。
本地住院統籌、個帳、公務員補助支付
因病需住院的參保人員憑醫保卡證、本人身份證在定點醫療機構辦理住院手續，出院時憑醫保IC卡結算後，個人只需支付結算發票上的“現金支付”金額。
壹個醫保年度內住院統籌支付設起付標準（起付線）、最高支付限額，於每年6月底公布：起付標準為上年度省職工平均工資的10%左右，第二次住院起付標準降低50%，起付線費用由個人自負；最高支付限額為上年度省職工平均工資的4倍左右。（2006醫保年度起付標準暫定為1200元，最高支付限額暫定為81000元）
具體結算方式如下（分段計算、累加支付）：
規定醫療費用在起付標準以上至上年度省職工平均工資的2倍以下部分（2006醫保年度暫定為40500元），在職人員自負20%，退休人員自負15%；上年度省職工平均工資的2倍以上至最高支付限額部分，在職人員自負15%，退休人員自負10%；（市內三級、二級醫院均按以上標準，市外三級醫院起付標準、個人自負比例均上浮20%）
若參保人員有個帳且當年額度未用完，以上自負金額可由先當年個帳支付；
若參保人員還享受公務員醫療補助待遇，以上自負金額（可包括重大疾病個人自負部分）由當年個賬支付後剩余部分由公務員補助基金按分年齡段按比例進行補助；（45周歲以下50％、46周歲至退休60%、退休人員70%）
最後，若參保人員歷年個帳有剩余，則最後本須個人現金支付中的自負金額可先由歷年個帳支付；
以上各項支付（包括重大疾病支付）完畢後，剩余金額由個人現金支付。
門診特殊病種統籌支付
患特殊病種（指各類惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和組織或器官移植後的抗排異治療、失代償期肝硬化、精神病）範圍內疾病的職工在辦理特殊病種審批手續後，其壹個醫保年度內的累計門診特殊病種醫療費用可當作壹次住院在指定的1家定點醫療機構憑醫保IC卡記帳結算。具體結算方式同本地住院。此待遇面向所有參保人員，須提供定點的二級及以上醫療機構出具的《臺州市區基本醫療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》、診斷書、病歷及有關檢查、化驗報告、病理切片報告等資料；
重大疾病保險支付
住院規定醫療費用（包括特殊病種門診）在統籌最高支付限額以上部分由重大疾病保險按比例予以支付。重大疾病保險由商業保險公司承擔，但由醫保機構統壹代收代付，與基本醫療保險捆綁實施。
具體結算方式如下：
規定醫療費用在統籌最高支付限額以上的10萬元內部分，由重大疾病保險支付90%，個人自負10%；再以上部分，規定醫療費用每增加1萬元，個人自負比例增加1%；壹個醫保年度內重大疾病保險累計支付不超過20萬元。
轉外就醫
因病情確需轉外院、外地（原則上僅限轉省內定點醫療機構，特殊情況需轉外省的，目前僅限轉上海市級公立三級醫院），須憑由定點的醫療機構填寫的《臺州市區基本醫療保險轉院診治審批表》，並經醫院及所在單位蓋章，辦理轉院審批手續。（轉外地的由定點三級醫療機構填寫）
轉省內定點醫療機構或上海市級公立三級醫院醫保範圍內的病種，醫療費用由本人墊付，個人墊付超過10萬元的以上部分，為由學校墊付（憑10萬元醫療費繳費單據、需繼續繳費通知單，學校墊付的醫療費由財務處匯入醫院賬戶，出院後未用完的醫療費由醫院匯入學校賬戶，歸還學校墊付的醫療費，其余部分由本人到醫保機構結算報銷後壹個月內還清。）。再到醫保機構結算報銷。兩者結算時起付標準、個人自負比例均上浮20%，並且轉上海的還須先自費規定醫療費用總額的10%，其余與本地住院結算相同。
異地安置
退休人員異地安置、在職人員駐外工作學習（3個月以上），須憑單位蓋章同意的《臺州市區基本醫療保險異地安置（派駐）人員申請表》、當地定點醫療機構（可選同壹統籌地區2家定點醫療機構）等級證明、醫療保險證歷本，在辦理異地就醫登記手續，可享受異地安置醫療待遇；醫療費用由本人墊付，再到醫保機構結算報銷，具體結算方式與本地住院（門診）相同。
8、外出急診
因公外出或準假外出期間，因急診在外地住院的，需在5個工作日內向所在單位報告，並由其所在單位攜住院通知書或復印件到中心辦理登記備案手續。醫療費用由本人墊付，再到醫保機構結算報銷，具體結算方式與本地住院（門診）相同。
9、窗口結算報銷
窗口結算報銷僅面向經批準的轉外就醫、異地安置、外出急診、定點醫療機構計算機故障或醫保IC卡掛失期間（必須由定點醫療機構醫保辦或醫保機構在相應票據上蓋章證明）所發生的醫療費用現金報銷，其余情況壹概不報銷，由單位或個人自理。
參保人員報銷需攜帶醫保證歷本、醫保IC卡、醫療費用清單、醫療費收據、醫療機構等級證明和病歷、住院病人的出院小結、醫囑復印件等有關資料。
報銷時間：每月5-15日，外出急診的應在出院（門診）之日起30天內報銷。
10、醫保結算發票說明
憑醫保IC卡在定點醫療機構、定點零售藥店結算後的發票上均有醫保結算項目：
“現金支付”指參保人員應現金支付金額；
“卡付金額”指參保人員個人帳戶應支付金額，包括當年個帳與歷年個帳支付總額，由醫療機構在IC卡上予以劃扣；
“公務員補助”指公務員補助基金予以支付的金額，由醫療機構記帳墊付；
“統籌支付”指住院規定醫療費用中由統籌基金予以支付的金額，由醫療機構記帳墊付；
“大病救助”指住院年度規定費用超過統籌支付最高限額後，重大疾病保險基金予以支付的金額，由醫療機構記帳墊付；
“自負金額”指本次住院中由個人承擔了的累計自負金額，金額上等於“現金支付”金額－自費金額＋歷年個帳支付金額（歷年個帳結余歸己）。壹個醫保年度內的個人累計“自負金額”超過壹定限額後，有條件單位應予以報銷。（我校壹個醫保年度內的個人螺計“自負金額”門診在職超過1500元，退休超過1200元的以上部分，學校給予補助，標準為在職90%，退休95%；住院在職超過1500元，退休超過1200元的以上部分由學校給予金額補助，請保留全年度發票作為補助時憑證。）
“卡內余額”指醫保IC卡內剩余可用額度，是當年個帳額度與歷年個帳余額的總和。由於目前我市醫保系統采取脫機交易方式，並且IC卡每年結轉時預支壹年可用額度，因此由於結算數據、繳費異常等因素都有可能導致IC卡上余額與醫保系統內真正帳面余額不符。每年IC卡結轉時將自動核對並調整卡內余額，即帳戶真正余額以醫保系統帳面余額為準（醫保年度第壹次交易發票上余額）。
重申幾個概念：
自費指使用醫保目錄外的藥品或服務項目所產生的費用及轉外就醫先支付的10%部分費用，不能進入醫保支付的規定醫療費用，也不能進入可回單位報銷的自負金額；自理指使用醫保目錄內的藥品或服務項目，但須由個人先承擔部分所產生的費用，不能進入醫保支付的規定醫療費用，但可進入回單位報銷的自負金額；自負指進入醫保支付範圍的規定醫療費用中的個人按比例承擔的部分費用，可進入回單位報銷的自負金額；現金支付包含全部自費金額、全部或部分（有歷年個帳時）自付金額、全部或部分（有當年個帳及公務員補助時）自負金額。
六、個人醫保稽查監管及處罰
門診月就診次數累計15次以上的；連續3個月內門診就診次數累計30次以上的；月門診醫療費用累計3000元以上的；壹個醫保年度累計門診費用在職人員8000元以上、退休人員10000元以上的；在定點零售藥店單次配、購藥費用200元以上的；壹個醫保年度累計住院醫療費用達到50000元的；參保人員門診、購藥及住院有以上情形之壹的，列入重點審核管理對象。
列入重點審核管理對象其原憑醫保IC卡記帳結算方式改為直接現金結算，並應攜帶有關資料，至醫保機構辦理登記手續，說明情況，配合審核。
參保人員將本人醫保卡證供他人或冒用他人醫保卡證就醫和購藥的；違反規定重復、超量配藥的；符合出院條件不願出院的；弄虛作假造成醫保基金損失的；醫保卡證遺失未及時掛失造成醫保基金損失的；有上述及其它違反醫保規定的行為的參保人員，醫保機構將暫停其醫保待遇、通報用人單位、追回損失，並可由勞動保障行政部門視情節處以罰款，構成犯罪的依法移送司法機關處理。
七、生育保險：
我校已參加臺州市城鎮職工生育保險。有關政策問題如下：
（壹）問：什麽是生育保險？
答：生育保險是通過國家立法，在職業婦女因生育子女而暫時中斷勞動時國家和社會及時給予生活保障和物質幫助的壹項社會制度。其宗旨在於通過提供生育津貼、醫療服務和產假、維持、恢復和增進生育婦女身體健康，並使嬰兒得到精心的照顧和哺育。
（二）問：享受生育保險待遇的條件是什麽？
答：1、所在單位必須按照規定參加了生育保險並履行了繳費義務。
2、生育或施行計劃生育手術的職工必須符合《中華人民***和國人口與計劃生育法》規定的條件，即符合國家計劃生育政策生育第壹個子女的、或符合再生育壹個子女條件並經計生部門批準的、或符合上述生育條件但妊娠後流產（引產）的。
（三）問：生育津貼如何計算
答：生育津貼=繳費基數×600%×產假的月數的標準補償給用人單位。女職工產假期間由用人單位按規定發放產假工資。產假工資低於生育津貼的，按生育津貼發放；高於生育津貼的，按實際計算發放，其差額由用人單位負擔。
（四）問：生育醫療費用包括哪些費用？
答：生育醫療費用是指女職工因生育發生的符合規定的產前檢查費、接生費、床位費、治療費、治療費、藥費、產後訪視費等醫療費用。
（五）問：生育醫療費用標準如何規定？
答：生育醫療費用實行定額補償，在補償定額標準之內的，按實全額支付，超出定額補償標準部分由職工個人負擔。
1、早期妊娠門診流產（含藥物流產）150元
2、早期妊娠住院流產900元
3、中期妊娠住院引產1200元
4、正常陰道分娩1500元
5、陰道手術助產（器械助產、側切助產）2000元
6、剖宮產（含鎮痛泵）3500元
（六）問：生育並發癥醫療費如何報銷？
答：職工在生育時發生下列並發癥的醫療費用由職工個人負擔10%後，由生育保險基金支付：1、異位妊娠；2、妊娠高血壓綜合癥；3、前置胎盤；4、胎盤早期剝離；5、胎死宮內（死胎）；6、母嬰血型不合；7、妊娠膽汗淤積癥；8、子宮破裂；9、產後出血；10、羊水栓塞；11、席漢氏綜合癥；12、子癇；13、產褥感染。
（七）問：計劃生育手術醫療費用如何報銷？
答：計劃生育手術包括：1、放置宮內節育環（限使用普通節育環）；2、取出宮內節育環；3、取殘環、嵌頓環；4、皮下埋植術；5、取出皮下埋植術；6、輸卵管結紮術；7、輸精管結紮術；8、輸卵管吻合術；9、輸精管吻合術。職工施行上述計劃生育術所發生的符合規定的醫療費用由生育保險基金全額支付。
（八）問：用藥範圍、診療項目和服務設施標準有何規定？
答：職工生育或施行計劃生育手術的用藥範圍（產科治療性用藥除外）、診療項目和服務設施標準參照臺州市城鎮職工基本醫療保險的有關規定。
（九）問：男職工有什麽待遇？
答：已參加生育保險的男職工，其配偶是農村或城鎮無業、失業人員的，符合《中華人民***和國人口與計劃生育法》規定條件的，可報銷50%的生育醫療費。
（十）問：生育保險定點醫療機構有哪些？
答：統籌地區內的醫療保險定點醫院和縣級以上計劃生育技術服務機構都是生育保險定點醫療機構。
（十壹）問：生育保險有哪些程序？
答：1、職工妊娠後或施行計劃生育前，應由用人單位或職工本人向市醫保中心申領《生育醫療證》或《計劃生育手術醫療證》，並自願確定壹家定點醫院。
2、職工憑《生育醫療證》或《計劃生育手術醫療證》到定點醫院分娩或手術。
3、用人單位在職工產假期滿後、計劃生育手術後30天內向市醫保中心申領生育保險待遇。
（十二）問：申領《生育醫療證》或《計劃生育手術醫療證》需提供哪些資料？
答：職工本人身份證原件及復印件，《生殖健康服務證》原件及復印件。
（十三）問：申領生育保險待遇需提供哪些資料？
答：本人身份證原件及復印件；《出生醫學證明》或生育情況證明；原始病歷；住院醫療費發票及清單；《生育醫療證》或《計劃生育手術醫療證》。
（十四）問：想要到統籌地區以外的醫療機構生育或施行計劃生育手術怎麽辦？
答：職工本人提出書面申請報告，報市醫保中心核準。
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