壹、心力衰竭
心力衰竭是指心血管疾病進展到壹定嚴重程度時，由於心肌收縮力下降和（或）舒張功能障礙、使心輸出量減少，不能滿足機體組織和細胞代謝的需要，導致血液動力學和神經體液活動失常，從而出現用力過猛、憋氣、運動耐力下降和靜脈系統淤血、肢體水腫等壹系列癥狀和體征。呼吸困難、運動耐力下降及靜脈淤血、肢體水腫等壹系列癥狀和體征的臨床綜合征。現直接稱為心力衰竭。
臨床表現
充血性心力衰竭以心輸出量不足、組織血液灌流減少、肺循環或體循環靜脈系統淤血為臨床特征。
急性左心衰竭癥狀：心排血量低癥狀 乏力、乏力、頭暈、心悸、腎功能不全、少尿等
體征：心臟擴大、心臟雜音、舒張期奔馬律。交替脈搏等。
右心衰竭 癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道淤血
體征：頸動脈充盈怒張、肝腫大、重力性水腫
全心衰
鑒別診斷：心源性哮喘和支氣管哮喘
急診處理：體位，坐位，雙下肢下垂，雙上肢用袖套式血壓計充血受限。
藥物：利尿劑速尿20mg+5%G.S 20ml iu慢推
速尿20mg+5%G.S 100 毫升 iu 慢滴
口服利尿劑
血管緊張素轉換酶抑制劑
地高辛
β 受體阻滯劑
醛固酮拮抗劑
ARBs
血管擴張劑
正性肌力藥物
心源性休克
是心泵衰竭的極端階段、其特點是除心力衰竭的體征外，還可能出現血壓下降和重要器官和組織供血嚴重不足，導致全身微循環功能障礙、重要器官功能和結構損傷的病理生理綜合征。心源性休克常是急性心肌梗死的重要表現，也可能是嚴重心律失常、各種心臟病的終末期表現，故其嚴重程度和病死率均遠高於壹般心力衰竭。
臨床表現：1.意識異常；2.脈搏快，100次/分以上，細或摸不到；3.四肢發涼、發粘；4.收縮壓<80mmHg（10.7Kpa）；5.收縮壓下降>30%；6.脈壓差<20mmHg（2.67Kpa）。
輕度、中度和重度休克、極重度休克
治療、壹般管理
絕對臥床休息、吸氧、建立靜脈通道
藥物治療：在監護下轉運，維持血壓
高血壓急癥
高血壓急癥包括高血壓急癥和高血壓亞急癥
高血壓急癥（高血壓急癥）的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg），並伴有進行性靶器官功能不全。高血壓急癥需要立即進行降壓治療，以防止進壹步的靶器官損傷。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗塞、急性左心室衰竭伴肺水腫、不穩定型心絞痛和主動脈瓣狹窄動脈瘤。
高血壓急癥是指無靶器官損害的嚴重高血壓升高。
高血壓危象的處理：
高血壓急癥：此類患者應入住重癥監護室，持續監測血壓，盡快應用合適的降壓藥物。
降壓的目標是通過靜脈輸註降壓藥，在1小時內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，並在接下來的2-6小時內將血壓降至160/100-110毫米汞柱左右。如果該血壓水平可以耐受且臨床情況穩定，則在接下來的 24-48 小時內將血壓逐漸降至正常水平。應排除以下情況：急性缺血性卒中--沒有明確的臨床試驗證據表明需要立即進行降壓治療；主動脈瓣狹窄應迅速將 SBP 降至 100 mmHg 左右（如果可以耐受）。
壹些高血壓急癥可從口服短效降壓藥中獲益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。
急性期常用的降壓藥有硝普鈉（靜脈註射）、尼卡地平、烏拉地爾、地西泮、水合肼、拉貝洛爾、艾司洛爾和酚妥拉明。
高血壓急癥
高血壓腦病
嚴重高血壓的急性或亞急性後果，表現為頭痛、遲鈍、意識模糊或僵硬，伴有或不伴有抽搐。
高血壓腦病是典型的高血壓危象，是壹種潛在的可逆性腦部疾病，伴有腦水腫
出現快速變化的神經系統異常，包括壹過性皮質盲、輕度偏癱和偏癱感覺喪失
血壓都很高，典型的舒張壓為>；140毫米汞柱，常有3級或4級視網膜病變，腦脊液壓力常增高
高血壓危象：由於緊張、勞累、受涼、膽管瘤發作、突然停服降壓藥等誘因，血壓急劇升高，小動脈發生強烈痙攣，影響重要臟器的血液供應，產生危重癥狀。高血壓早期和晚期均可發生，有動脈粥樣硬化病變的血管尤其容易發生痙攣。危重發作時，會出現心悸、口幹、多汗、皮膚蒼白或發紅、煩躁不安、震顫等癥狀，以及動脈（椎動脈、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等）痙攣引起的受累器官缺血。
急性腦血管病、腔隙癥請參閱神經病學相關章節
4-6 小時內血壓逐漸降至接近正常範圍
硝普鈉 0.25-10ug/kg min IV（最大劑量僅 10 分鐘），立即 1-2 分鐘
鹽酸硝卡地平 5-15mg/h IV 5- 10min 1-4h
硝酸甘油 5-100ug/min IV+ 2-5min 3-5min
鹽酸鋨醇 250-500ug/kg min 用於 1 分鐘，然後 50-100/kg min 用於 4 分鐘、
可按此順序重復
酚妥拉明 5-15mg 靜脈滴註 1-2min 3-10min
嚴重心律失常
耦聯節律中的頻繁早搏 陣發性室上性心動過速 陣發性室性心動過速
尖端-扭轉性室性心動過速 心房纖維性顫動 心房撲動 高變房室傳導阻滯
Q-T 間期延長綜合征
原則上、使用鎮靜劑，如安定 10mg vo 或 iv，然後轉診治療。
冠心病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）動靜脈病變使血管管腔狹窄或阻塞，引起心肌供氧與需氧不平衡，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。
心絞痛的體征和癥狀
心絞痛的不適往往不是疼痛，而是煩躁，感覺胸骨後有擠壓感，並向左肩、左臂內側放射，可累及手指、還可向左側下頜放射，表現為牙床及牙床前牙痛，到口腔科就診，也可向咽喉後部、右臂內側放射。那種能準確指向心尖區，描述為壹過性針尖樣劇烈疼痛的，往往不是心絞痛。
心絞痛發作時可以沒有體征，但往往會出現心率加快、血壓升高、心音變遠。即使是第二心音異常和出現第四心音也不常見，而且很難識別。
典型的心絞痛由體力活動或情緒激動引發，通常持續幾分鐘，休息後即可緩解。
夜間心絞痛發作尤其值得關註，它相當於夜間陣發性呼吸困難。俯臥型心絞痛往往會使血壓和心率升高。壹般來說，患者心絞痛的特點是有固定的心絞痛模式，但這種模式的改變稱為不穩定型心絞痛，應引起醫務人員和親屬的高度關註。
診斷的依據是胸部不適的主訴，這種不適在勞累後出現，休息後緩解。舌下含化硝酸甘油試驗可確診，其特點是不適感應在1.5分鐘至3分鐘內緩解。
鑒別診斷 仔細詢問病史通常不會導致誤診。例如，胃腸功能紊亂 呼吸困難 無痛性缺血。
治療 主要是預防或減輕缺血，盡量減少癥狀。
常用的藥物主要有三類，即硝酸鹽類、B-受體阻滯劑和鈣拮抗劑，它們單獨使用或聯合使用通常都能有效減輕癥狀。舌下含服硝酸甘油 0.3 至 0.6 毫克通常可在 1.5 至 3 分鐘內緩解癥狀。15 分鐘內服用 3 片無效，請勿再次使用，視為無效。單硝酸異山梨酯是二硝酸鹽的活性代謝產物，口服 20 毫克，壹天兩次。b受體阻滯劑阻斷交感神經對心臟的刺激，降低心率、收縮壓，降低川心肌耗氧量，提高運動耐量。 鈣離子阻滯劑血管擴張劑可用於治療合並高血壓的心絞痛，緩解冠狀動脈痙攣。其次，阿司匹林的使用要視情況而定。
這項歷時近五年的研究發現，中國漢族人群中硝酸甘油無效的比例高達25%以上。這提示臨床醫生在使用硝酸甘油時需要考慮患者的遺傳因素。硝酸甘油主要是通過降低心肌耗氧量而起到抗心絞痛的作用。研究發現，線粒體乙醛脫氫酶2是形成硝酸甘油活性代謝產物壹氧化氮的關鍵，但如果患者攜帶的基因 "Lys-504 "發生突變，就會使體內硝酸甘油的生物合成變差。但是，如果患者攜帶 "Lys-504 "基因突變，硝酸甘油在體內的生物轉化就會受阻，使藥物難以有效發揮作用。靳偉醫生還提醒心絞痛發作的患者，不要把硝酸甘油片當成 "救命藥"。正確的使用方法是以3次3片為限，即每3分鐘無效時可再含1片，如15分鐘含3次後仍不見疼痛緩解，應盡快到醫院就診，切勿錯失治療良機。
服用硝酸甘油時，最好采取坐位，或靠墻蹲位。這是因為硝酸甘油可使全身靜脈擴張，全身靜脈容量增加，病人直立時，由於重力作用，大量血液積聚在下肢，造成相對血容量減少，血壓下降，出現頭暈，甚至昏厥。俯臥位含藥雖然不會發生體位性低血壓，但回心血量的增加會加重心臟負荷，也會減弱藥效。
急性冠脈綜合征（ACS）
ACS作為冠心病的急癥，從不穩定性心絞痛（UA）、急性非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）到ST段擡高型急性心肌梗死（STEMI），是冠心病中最常見、最主要的致殘甚至致死原因之壹。
易損斑塊--炎癥反應--斑塊纖維帽不穩定和斑塊破裂--閉塞性血栓
以胸痛或胸部不適為主要表現。
心電圖，ST段擡高與否，80%-90%的患者出現新的局限性ST段擡高是急性心肌梗死的診斷指標。
生化標誌物
核成像
二維超聲心動圖
血管超聲
危險分層
胸部不適或胸痛---- --→ 非心臟因素
早期心電圖評估↓
急性冠脈綜合征
↓ - -。--- ---------- -↓
無 ST 段擡高 有 ST 段擡高
↓ ↓
不穩定型心絞痛 心肌梗死 心肌梗死
↓ ↓ ↓
不穩定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
治療
嚴重心律失常
以偶聯節律出現的頻繁早搏 陣發性室上性心動過速 陣發性室性心動過速
尖端-扭轉性室性心動過速 心房纖維性顫動 心房撲動 高變異性房室傳導阻滯
Q-T間期延長綜合征
原則上、鎮靜後轉院處理，如安定 10mg vo 或 iv。
二、乙肝健康教育
乙肝是由乙型肝炎病毒（簡稱HBV）引起的腸道傳染病。
（壹）健康教育的內容
1、乙型肝炎的流行病學
傳染源：乙型肝炎的傳染源包括急、慢性病人和病毒攜帶者。
傳播途徑：註射途徑是乙肝的主要傳播途徑，包括輸血和血液制品、集體接種藥物註射和針刺等。註射途徑是乙型肝炎的主要傳播途徑，包括輸血和血液制品、集體接種藥物註射和針刺等。非註射途徑包括生活密切接觸、母嬰傳播、手術和血液接觸等。
2、乙肝患者的自我保健
休息：急性肝炎患者早期應臥床休息，待癥狀明顯好轉，肝功能明顯改善後開始起床活動，有適度的體力活動。
飲食：多吃蛋白質，避免高熱量飲食，食物應易消化、清淡、多樣化。
日常行為：禁煙、酒，控制性生活，已婚婦女患病期間不宜懷孕。
心理調節：避免過度緊張和疲勞，保持良好的情緒。
醫療行為：遵醫囑，定期到醫院復查。
（二）健康教育對策與實施
1、目標人群的健康教育
（1）對患者的健康教育：使其認識到藥物治療和非藥物治療的重要性；早診斷、早治療；做好社區保健服務，促進功能和心理康復；加強隨訪管理。
（2）高危人群的健康教育：應加強對乙肝患者及攜帶者家屬、育齡婦女的健康教育，宣傳相關知識，提高自我保健能力，使其采取防護措施。
（3）全民健康教育：利用宣傳欄、宣傳單、座談會、咨詢、電化教育等方式，普及相關知識，自覺養成健康的行為和生活方式。加強中小學、幼兒園健康教育，使其從小樹立正確的健康觀，養成良好的衛生習慣，主動接種乙肝疫苗，做好家庭健康教育者和監督者。
2、健康處方 在社區衛生服務中要利用診療、健康體檢的機會，開出有針對性的健康處方。
三、糖尿病健康教育
（壹）糖尿病危險行為
1、不控制體重的肥胖者患糖尿病的幾率比壹般人群高。
2、缺乏運動 定期進行中等強度的有氧耐力運動，可以加速血糖降解，從而降低血糖濃度，同時可以預防肥胖和減輕體重。
3、不良醫療行為，主要是嚴格遵照醫囑堅持各種非藥物治療和藥物治療。
（二）健康教育對策
1、篩查
（1）確診為糖尿病的患者。
（2）高危人群 壹般有下列危險因素之壹者，可列入高危人群，應重點篩查：糖尿病家族史；②肥胖（體重指數≥25）；③妊娠期糖代謝異常，有巨大胎兒史（嬰兒出生體重≥4kg）；高血壓、高脂血癥或冠心病早發；④膳食結構變化大，營養過剩；⑤體力活動少，患糖尿病人數多。患者飲食結構變化大，營養過剩；⑥患者體力活動少或運動量突然減少。
2、糖尿病健康教育
（1）健康教育內容
1）糖尿病飲食原則
①培養良好的飲食習慣：每餐要定時、定量；每天可利用的總熱量以碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%左右，脂肪占25%左右為原則進行分配。
②均衡營養：每餐的食譜應盡量包括四種基本食物（五谷雜糧、瓜果蔬菜、肉奶和鈣）。多吃富含高纖維素的食物，按照早餐占1/5，中晚餐各占2/5的比例進行分配。
③忌食甜食，少吃油膩食物，忌食動物脂肪；盡量減少外出就餐。
2）運動 運動和合理飲食是控制糖尿病的兩大基礎。適量運動可以降低血糖、減輕體重，還能促進血液循環，增強抵抗力，減少並發癥的發生。運動要有規律，持之以恒，註意適當休息，穿合適的衣服和鞋襪。如果經常進行劇烈運動，應告知醫生並適當調整藥物或飲食。運動強度應控制在最大安全運動心率的60%-70%，最大安全運動心率=220-年齡。
3）個人衛生 由於血糖高，容易引起感染，最常見的是皮膚感染，因此要註意個人衛生，尤其是足部衛生。糖尿病患者易患牙周病，為保持牙齒健康，應做到：飯後必須漱口或刷牙，2次/日，方法要正確；定期檢查牙齒，如有齲齒、牙周病應及時治療。
4）身體不適 感冒、流感、病菌感染、外傷及情緒低落等都會使血糖升高和降低，壹定要註意，不可隨意減藥。食欲不振時，飲食要註意，堅持進食，吃易消化的食物。如果出現嘔吐，壹定要及時就醫。
5）生育 糖尿病婦女在妊娠或分娩時易發生毒血癥、感染、難產等並發癥，對母嬰影響較大。因此，妊娠、分娩和產後必須由醫務人員妥善護理。婦女壹旦懷孕，應盡快進行檢查。最好在糖尿病得到良好控制且醫生允許的情況下懷孕。當患者不想生育時，應盡快做絕育手術。
6）用藥指導 患者必須嚴格遵照醫囑用藥，不能隨意調整劑量。需要註射胰島素的患者應學會自己註射或讓親屬代為註射。如有其他疾病和妊娠，應在醫生指導下增加註射劑量。註射胰島素的病人容易發生低血糖，應多吃澱粉類食物，並隨身攜帶少量糖。
7）急救卡 為患者制作急救卡，方便發生意外時急救。急救卡應包括：姓名、年齡、電話號碼、地址、體重。醫生建議的每日食物攝入量、藥物（名稱、劑量）、其他疾病。緊急聯系方式（姓名、電話號碼、地址）。
（2）對目標人群的健康教育
1）對糖尿病患者及其家屬的教育：控制好糖尿病，達到治療目標，除了專業醫生外，患者應成為自我保健、自我護理的醫生，同時患者家屬應進行監護。社區醫生應加強隨訪和管理。
2）高危人群的健康教育：通過健康教育糾正不良行為習慣，逐步養成健康的生活方式；采用有效的監督、控制手段，降低可避免疾病發生的風險。
3）針對普通人群的健康教育：主要是宣傳糖尿病的危害性、嚴重性和可預防性，突出糖尿病的危險因素，強調糖尿病要早發現、早治療以及如何預防。對已發現的糖耐量受損者，應采取有效措施，進行隨訪觀察，防止其轉化為糖尿病。
4）社區醫療保健教育：醫生是做好宣傳教育的關鍵，做好患者教育，對糖尿病早診斷、早治療，合理治療，解答疑難問題。護士可以有針對性地指導患者如何自我監測，正確做好血糖、尿糖的監測和記錄，正確用藥。健康處方是對患者進行健康教育的行之有效的方法，應全面推廣。
5）健康管理 在社區衛生服務中心，應建立糖尿病人群、高危人群、社區全人群的健康檔案，實行分類、分級的健康管理。
IV.腫瘤疾病的健康教育
（壹）消除或避免致病因素
1．對某些產生致癌物質的行業，應改進工藝或進行無害化處理，加強
行業監測工作，定期對職工進行體檢，加強安全衛生的宣傳教育。
2．預防和消除環境汙染：包括大氣、土壤、農作物、水、食品、職業等。
消除廢氣、廢水、廢渣，在這項工作中，要認真貫徹 "全面規劃，合理布局，綜合利用，化害為利，依靠群眾，大家動手，保護環境，造福人民的方針。
3、阻斷致癌物質的合成：維生素C能阻礙致癌物質亞硝胺的合成。
胡蘿蔔素對預防消化道和呼吸道癌癥有良好效果。
（二）預防某些環境致癌因素的作用
1、過量的紫外線照射可致癌，因此要註意避免陽光過多地直射皮膚。
2、黴菌汙染食品，我國的肝癌、食道癌與黃曲黴素有壹定的聯系。因此，最根本的措施是預防食品黴變。
3、有些食品加工不當，如熏制不良、過度油炸等會產生致癌物質；有些食品添加劑（著色劑、防腐劑、發泡劑）會引起動物腫瘤，所以這類物品，凡是證明有致癌作用的，都不能食用，應禁止使用。同時對飲用水要防止汙染，並對飲用水進行消毒（如漂白粉）後飲用，對於預防腫瘤有積極意義。
（三）保護和改善環境
1、搞好愛國衛生運動：認真做好 "兩管"（管水、管糞）、"五改"（改造水井、廁所、畜圈、爐竈、環境）的各項工作。對預防腫瘤也起了很大作用。
2、搞好工業 "三廢 "的綜合利用和妥善處理。
（四）增強自我保健能力
外界環境中的各種致癌因素只有通過機體的作用才能引起腫瘤，因此個人衛生、體質強弱、精神狀態、免疫功能等與腫瘤的發生、發展有著十分密切的關系。
1、註意衛生，增強體質，提高機體抗病能力。
（1）禁煙酒：煙草焦油可引起肺癌，有些酒精飲料中含有致癌物質亞硝胺，可引起食道癌、胃癌。
（2）口腔衛生：口腔衛生不潔、齲齒、殘根、義齒不合適等都會引起口腔黏膜炎癥和機械性刺激，容易導致腫瘤的發生。
（3）堅持體育鍛煉，增強機體抗病能力，對預防腫瘤有積極意義。
（4）註意性器官的衛生。早婚、多產、不哺乳、包皮過長等與宮頸癌、乳腺癌、陰莖癌的發病密切相關。
2.早發現、早診斷、早治療。腫瘤的早期發現和及時治療是降低腫瘤死亡率的重要環節。要采用宣傳與普查相結合的方式，及時發現人群中的早期腫瘤患者。根據我國腫瘤的發病特點，提出了腫瘤的十大預警信號：①乳房、皮膚、舌或身體其他部位可觸及或不消退的腫塊。疣（贅生物）或痣的明顯變化，如顏色加深、迅速增大、瘙癢、脫毛、滲出、潰爛、出血等。持續性消化系統異常。持續性消化道異常，如吞咽食物時有哽噎感和疼痛、胸骨後脹痛不適、食管有異物或復合體上部疼痛。⑤耳鳴、聽力下降、鼻塞、鼻衄、吸入和咳出鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊。 (6) 月經期異常大量出血、月經期外或絕經後陰道不規則出血、接觸性出血。(7) 持續性聲音嘶啞、幹咳、痰中帶血。 (8) 原因不明的便血或黏液便、腹瀉和便秘交替出現、原因不明的血尿。⑨ 長期存在的傷口潰瘍。⑩ 較長時間不明原因的體重減輕。
通過健康教育，公眾就能發現上述信號之壹，並立即就醫。
附錄：膳食防癌14法
多年來，世界癌癥研究基金會（WCRF）壹直致力於癌癥的基礎、臨床和預防研究，總結了世界範圍內癌癥領域的研究成果，提出了14項具有廣泛科學依據的膳食健康防癌建議。
1.合理安排飲食。蔬菜、水果、谷物、豆類等植物性食物應占日常飲食的2/3以上。
2.控制體重，避免過輕或過重。成年後體重增加不應超過5公斤。BMI小於20，體重過輕；BMI在20-30，略微超重；BMI大於30，嚴重超重。
3、堅持體育鍛煉。如果工作中很少活動或僅有輕微活動，應有1小時/天左右類似快走的運動量。至少1小時/周的大汗淋漓的劇烈運動。
4、多吃蔬菜水果。每天應吃400-800克果蔬，綠葉蔬菜、胡蘿蔔、馬鈴薯和柑橘類水果的抗癌作用最強。每天吃5種以上果蔬，常年堅持，才能有持續的抗癌作用。
5、每天吃600-800克各種粗糧、豆類、植物根莖類，加工得越少越好。少吃精制糖。
6、不主張喝酒。即使要喝酒，男性每天也不要超過兩杯，女性每天不要超過壹杯。
7、每天吃紅肉（即牛肉、羊肉、豬肉）不宜超過90克。最好吃魚和家禽來代替紅肉。8、少吃高脂肪食物，尤其是動物脂肪。選擇合適的植物油，並適量。
9、少吃鹽。少吃腌制食品，每天食鹽量應少於6克。
10、不要食用常溫下存放時間過長、可能被黴菌毒素汙染的食物。
11.使用冷藏或其他合適的方法儲存易腐爛的食物。
12.食品中的添加劑、汙染物和殘留物含量低於國家規定是安全的，但使用不當可能影響健康。
13、不要吃燒焦的食物，直接在火上燒烤的魚、肉或腌制的肉、臘肉偶爾也吃。
14、對於飲食基本遵循上述建議的人群，壹般沒有必要食用營養補充劑，營養補充劑對降低患癌風險未必有幫助。