1.連續三天每天測量兩次新入院患者的體溫、脈搏和呼吸(上午8點，下午4點)。如無異常，每天下午4點測體溫、脈搏、呼吸，共1次。如果體溫達到37.5℃或以上，每天測量三次體溫和脈搏呼吸(上午8點、下午4點和晚上8點)；對大手術病人和體溫38.5℃以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，體溫恢復正常3天後改為每天測1次。新入院患者應測量壹次血壓和體重(七歲以下兒童酌情免測血壓)，能起床站立的患者每周稱壹次體重。其他應按常規和醫囑進行。壹般病人壹天要大小便壹次。
2.患者入院後，按護理分類(壹級護理為紅色，二級護理為* *，三級護理不標註)在患者名單和床頭板上標註，危重患者名單標註紅色“？”快遞。
3、根據患者的病情和需要，認真落實分級護理制度。
4、做好基礎護理，並根據不同疾病，認真落實專科疾病護理常規。
5、嚴格的護理技術操作規程和消毒隔離制度，確保患者的醫療安全。
2.值班制度
1，每班按時交班，接班人提前10-15分鐘到部門，閱讀交班記錄本和溫度記錄本，接班人接班前接班人不得離崗。
2.值班人員必須在交班前完成本班的所有工作，寫好交班報告和所有文件的記錄表，並處理好用過的物品。如遇特殊情況，必須詳細交接班。
3、白班要為夜班做好準備，如消毒敷料、試管、註射器、衣物、常用設備等，以便夜班能順利工作。
4.交接班時對病情、治療、器械、物品不清楚的，應立即詢問。接班人應對接班過程中發現的問題負責，接班人應對接班後發現的問題負責。
5.日班交班報告由主班護士書寫，要求要點突出，簡明扼要地說明危重病人和新入院病人的病情、診斷和治療。高級護士或護生寫交班報告的，由帶教護士或護士長負責修改並簽字。
6、交班前，護士長應檢查醫囑的執行情況和危重病人的記錄，晨會後，夜班護士將重點巡視危重病人和新病人，並安排護理工作。
7、每班應認真，必須做到三幹凈(交接班記錄要寫清楚，口頭交代要說清楚，病人床邊要看清楚)。
8、交接班的內容
(1)住院總人數，出入院人數，轉專業人數，轉院人數，分娩人數，手術人數，死亡人數，以及新增患者，危重患者，手術前後患者，或特殊檢查治療患者的變化。同時要註意患者的情緒波動和焦慮情緒。
(2)明確醫囑執行、重癥監護記錄、重點標本采集及各種處置完成情況，並向接班人明確未完成的工作。
(3)檢查昏迷和癱瘓患者是否有褥瘡及基礎護理的完成情況。
(4)檢查病人的傷口、各種導管的固定、引流和病人輸液。
(5)清點物品，註意站姿、急救、貴重藥品、物品、器械的交接和交接班，並進行登記。
(6)值班護士應堅守崗位，不得擅自換班。
三。匹配系統
(壹)、醫囑核對制度
1，醫囑執行後，班查應在班，兩人核對無誤後簽字。
2、臨時醫囑要記錄執行時間並簽署全名，有疑問的醫囑必須在執行前詢問。
3.搶救病人時，醫生下達口頭命令，執行者必須重復。只有在醫生確認無誤後才能執行，並保留使用過的空安瓿，檢查後再丟棄。搶救病人後，必須督促醫生填寫醫囑。
4、每周經常核對醫囑兩次，護士長至少參加壹次，並做好記錄。
5、單人值班應在下壹班查上執行醫囑。
(二)、用藥、註射檢查制度
1.取藥、註射前必須嚴格執行“三查八對”，即術前、術中、術後檢查床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥品名稱、用法、有效期。
2、調劑和發藥時，應註意檢查藥品質量，註意水分、藥片有無變質、潮解，註射劑有無裂紋，註意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。
3.配藥後，必須由第二個人在執行前檢查。配藥時，病人必須服藥後才能離開。
4、易過敏藥物用藥前應詢問該類藥物是否有過敏史，使用前應做過敏試驗，當使用有毒、麻類、限劇類藥物時，要經過反復檢查，並保留安瓿。在使用幾種藥物時，要註意是否有配伍禁忌。
5、用藥、註射時，若病人或其他人提出疑問應及時核對，經核實後方可執行。
6、整理註射單、用藥單、治療單使用前必須由兩人核對，原單應保存至下壹次醫囑後。
7、用藥、打針，均需拿用藥單、打針單。
8、領藥時，註射前必須核對床號、姓名，無誤後方可執行。
(三)、輸液檢查制度
1，嚴格執行“三查八對”制度。
2、認真核對輸液卡，加完藥液後必須簽名，註明時間。
3.配藥前，檢查輸液瓶瓶嘴上的鋁蓋是否松動，瓶體是否開裂，藥液是否變質。同時註意批號和有效期。不符合要求或標識不清的，不得使用。
4、使用多種藥物時應註意有無配伍禁忌，檢查有無小顆粒、渾濁、變色等。混合後放入藥瓶中。
5、易引起過敏的藥物，用藥前應詢問該類藥物是否有過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。
6、輸液時，如患者或其他人提出疑問，應及時核對，經核實後方可繼續執行。
(四)、輸血檢查制度
1.采集配血標本前，必須準確填寫患者姓名、床號、病房，並將化驗單上的編號貼在試管上。
2.采血時，必須將試管連同輸血申請單帶到患者處，核對床號、姓名、標本序號後方可采血。
3、同時有兩個以上的患者需要配血時，必須分開進行，避免兩個以上的配血試管同時給患者配血，以防出錯。
4、血液標本必須由醫生或護士送取，不得由患者或患者家屬送取。
5.血液取回後，兩人必須* * *核對配血報告上的患者姓名、床號、住院號、血型、獻血者姓名、血型、血量，核對交叉檢驗結果。確認後，兩人簽字方可執行。
6、註意有無血凝塊，血袋有無裂縫。
7、輸血前再次核對床號和姓名。
8、開始輸血時，速度要慢，在床邊觀察十分鐘再離開。在整個輸血過程中，必須密切觀察輸血反應。如有反應，立即停止輸血，並在做相應處理的同時通知實驗室復檢配型。
9.輸血後，血袋應保存24小時，並填寫輸血反應卡，保存在病歷中。
(五)、手術室檢查制度
1，接病人，核對受試者、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須核對姓名、診斷、手術名稱、部位、麻醉方法和麻醉藥物。
3、檢查無菌包裝的有效期、滅菌指示效果。
4、凡體腔或深部組織手術，手術前要清點所有敷料和器械並縫合。
5.手術後取標本應由洗手護士和操作者核對，然後填寫病理檢查單進行檢查。
(六)、供應室檢查制度
1.準備器械包時，請檢查名稱、數量、質量和清潔度。
2.發送器械包時，請檢查名稱和有效期。
3.取回設備時，檢查數量、質量和清潔處理。
4.檢查滅菌時的溫度、壓力、時間，滅菌後檢查滅菌效果指標，檢查是否有濕包。符合要求後才能使用。
四。執行醫囑制度
醫囑是醫生在醫療活動中發出的醫囑。醫囑的書寫應符合衛生部、國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規範(試行)》第二十九條的規定。
1，醫囑的執行要準確無誤，並在有效時間內完成。醫囑執行記錄應當客觀、真實、原始，執行人應當簽署全名和執行時間。醫囑必須兩人核對並簽字。
2、正常情況下，護士不得執行口頭醫囑，醫生需要對急診患者下達口頭醫囑時，護士需要重復壹遍，經重復無誤後；搶救結束後，請醫生及時虛構事實。護士因搶救病人未及時在記錄上簽字的，應在搶救後6小時內據實補記。
3、所有需要護士整體配合的醫囑，如常規護理、級別護理、飲食護理、局部治療等。，可由主護士或值班護士在長期醫囑上簽字。
4.長期醫囑執行後，執行人應在長期醫囑執行單上簽署執行時間。臨時醫囑執行完畢後，執行人應直接在臨時醫囑單相應欄目簽字。
5、手術後、分娩後停止術前、產前醫囑。
6、誰需要下壹個訂單清除。
7.實習生無權單獨開具醫囑，開具醫囑後需要上級醫師簽字，核實後才有效。
8、嚴格執行醫囑核對制度。
9、出院、轉院、專科、死亡患者應及時取消各種執行單。
動詞 （verb的縮寫）護理文件書寫系統
(壹)寫作原則
1.根據衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規範(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》的要求，護理文書應客觀、真實、準確、及時、完整。
2.根據安徽省分級護理的質量標準和實施要求，護士對住院患者實施分級護理，根據護理級別實施各項護理措施。
3、護理文件應使用藍黑墨水書寫，記錄人必須簽署全名。見習護士書寫的護理文書應立即由本醫療機構指定的法定實習護士審核，並用紅墨水書寫其修改意見、修改日期及簽名。
4、護理文件應文字工整，圖表清晰，字跡工整，語句準確流暢，符號、標點符號應用正確。書寫過程中出現錯別字時，要用雙線在錯別字上畫出來，然後改正。不允許用刮、粘、塗等方法遮蓋或去除原有字跡。
5.各類護理文書門楣中相同的項目有:患者姓名、科室、病房、床號、住院號或病案號。
6.醫療機構根據醫囑和患者情況，仍可自行設計“血壓測量記錄”、“24小時液量記錄”等文件，其書寫應遵循此原則，必要時納入病歷管理。
7.護理查房、教學查房、疑難病例討論、病例分析等護理記錄是護理人員通過對患者病情的觀察、分析、討論而提出的意見、評價和建議，屬於主觀護理文書，暫不納入病歷管理，也不向患者(或其法定代理人)提供。
8、醫療機構對護理文件歸檔前，應指定專人根據安徽省制定的《護理文件質量評價標準》進行評估，評估後方可歸檔。
9.所有記錄都必須有完整的日期。
10.在每份交接班記錄的最後，必須簽署全名。
11.所有記錄和文件應妥善保存。
(2).住院病人護理記錄
根據《安徽省分級護理質量與實施要求》，壹般患者是指醫生規定的“特殊護理”和“壹級護理”中除危重、重癥患者以外的申請對象。其書寫必須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求:
1.住院護理記錄包括“住院護理記錄”(主頁)和“住院護理記錄”(續頁)。
2.住院患者護理記錄(首頁)是指患者入院後，由責任護士或值班護士書寫的記錄，應在班內完成。
3.住院病人護理記錄(首頁)上的“入院診斷”是指醫生在“入院記錄”上寫的診斷。“藥物過敏史”，如果是“是”，要寫清楚具體的藥物名稱，比如青黴素。“皮膚情況”，如果是“異常”，應寫明異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、範圍和程度。
4、住院護理記錄(首頁)上的"專科"，應記錄專科疾病患者的主要癥狀和陽性體征。“護理措施”是根據患者的病情觀察和醫生的建議，對患者采取的生理、心理和社會健康維護措施。
5.第壹次記錄完成後，開始新的壹行，由記錄人簽名(簽名位置:右對齊)，記錄下壹個簽名行的時間。主頁未完成的部分可以繼續使用。如果內容中有空項，要畫“/”(劃掉)。
6.住院病人護理記錄(續頁)是對壹般病人住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括記錄日期、時間、病情觀察、治療措施及效果、護士簽名。
7.病情觀察要求記錄患者病情的客觀動態變化和藥物反應，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求記錄已實施的與病情相關的護理措施，以及處置後患者的反應和結果。
8、護理記錄應根據患者病情變化隨時記錄。特殊檢查、治療、用藥、手術前後應立即記錄。大手術患者應隨時觀察記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。壹般情況下，手術患者在24小時內每班至少應記錄1次。當患者病情穩定時，根據護理水平確定記錄頻率。壹級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。
9.患者出院時，應書寫出院護理記錄，出院護理記錄應在患者出院後24小時內完成。內容包括出院日期、護理總結、健康指導、護士簽名。
10，患者病情轉危時等。，該記錄應該被轉移。醫囑寫“危重”的，應轉出“危重病人護理記錄”，並在原記錄單上註明轉出原因。轉移記錄的頁碼必須用原始記錄的頁碼擴展。
11.住院護理記錄的書寫格式(續頁):首先記錄書寫日期和時間(左對齊)，將記錄內容寫在新的壹行，中間留兩個空格。記錄後，將記錄簽名寫在新的壹行上(右對齊)。如無特殊情況，住院患者護理記錄(續頁)頁碼從1頁開始編。
(3).危重病人護理記錄
1、危重病人護理記錄是指根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重病人護理記錄的，不能再書寫“住院病人護理記錄”。
2.根據《安徽省分級護理質量標準及實施要求(試行)》(皖魏壹[2006 54 38+0]49號)，危重患者護理記錄適用於病情危重，需要隨時觀察或監護進行搶救的患者。如嚴重創傷、大出血、各種復雜困難的大手術、器官移植、大面積燒傷、多器官功能衰竭、休克、昏迷、早產兒等。，都是特護和壹級護理的危重病人。
3.記錄要求:根據病情變化隨時記錄，記錄時間要具體到分鐘，記錄後護士簽字。當情況穩定時，每班至少記錄1次。
4.記錄內容:詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔等情況。意識和瞳孔的記錄要根據參考圖準確填寫，瞳孔對光的反映要記錄在“現狀觀察”壹欄。
5.寫下數量的內容和要求:
(1)攝入包括日常飲水、食物中的水分、腸內營養、液體輸入、輸血等。為了準確記錄口腔液體攝入量，應使用可測量的容器進行測量。應記錄固體食物的數量，然後將含水量轉換為記錄。輸出量是指患者的大小便、嘔吐、咳痰、胃腸減壓、腹腔灌洗及各種引流。尿失禁患者應盡量保留導尿記錄量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據病情需要，在容器內測量記錄24小時尿量。
(2)流入流出統計:每天需要壹次小計和合計。白班在上班前記下進出量(畫壹條藍色橫線匯總壹天的進出量)，夜班在第二天早上7點匯總24小時的進出量(用藍色鋼筆畫壹條藍色橫線，再畫壹條藍色橫線)，同時轉移到體溫單上。
6.病情觀察與治療:包括患者病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等異常情況，針對異常情況采取的措施，治療後患者的反應及結果。
6.分級護理制度
新病人入院後，應根據病情嚴重程度確定護理等級，並加以標註。
分級護理通常分為以下四個級別:
(1)特殊護理
1.適用對象:病情危重，需要隨時觀察或監護進行搶救的患者。如嚴重創傷、大出血、各種復雜困難的大手術、器官移植、大面積燒傷、多器官衰竭等。
2.質量標準:(1)設立24小時專人護理或成立專門的救護隊進行護理。(2)運用護理程序，制定並實施護理計劃，滿足患者的身心護理需求。做好必要的護理記錄。(3)密切觀察病情，掌握用藥後的反應和效果。嚴格落實各項診療護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，積極配合醫生搶救處置。及時準確地填寫特殊護理記錄表。(4)認真做好基礎護理，根據病情建立翻身卡。防範護理並發癥確保病人安全。(5)送水、送飯、送藥、送馬桶到床邊。(6)準備應急藥品和設備，以滿足緊急救援的需要。
(2)初級保健
1.適用對象:需要嚴格臥床休息的危重病人。如各種大手術、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎衰竭和早產兒。
2.質量標準:(1)密切觀察患者病情變化，掌握患者服藥後的反應和效果，每30分鐘巡視壹次患者。(2)制定並實施危重患者護理計劃，盡量滿足患者生理和心理兩方面的護理需求。做好必要的護理記錄。(3)嚴格落實各項診療護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫生進行急救。(4)認真做好基礎護理，根據病情建立翻身卡。防範護理並發癥確保病人安全。(5)送水、送飯、送藥、送馬桶到床邊。(6)準備應急藥品和設備，以滿足緊急救援的需要。
㈢二級保健
1.適用對象:患有嚴重疾病，生活自理能力下降的患者，如大手術後病情趨於穩定者，不適宜多活動的老、弱、幼、慢性病患者。
2.質量標準:(1)仔細觀察病情變化，掌握患者服藥後的反應和效果，每1-2小時巡視壹次。(2)嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。根據病情需要建立輸液巡視卡。(3)精心做好基礎護理，防止護理並發癥，確保患者安全。(4)把水、米、藥送到床邊。(5)根據病情需要準備搶救藥物和設備。(6)給予健康指導，盡量滿足患者生理和心理兩方面的護理需求。
(4)三級保健
1.適用對象:輕度患者，基本能自理，如壹般慢性病患者、恢復期患者、術前準備患者等。
2.質量標準:(1)仔細觀察病情變化，掌握患者服藥後的反應和效果，每天至少巡視病房兩次。(2)嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。根據病情需要建立輸液巡視卡。(3)精心做好基礎護理，防止護理並發癥，確保患者安全。(4)把水、米、藥送到床邊。(5)給予健康指導，盡量滿足患者的身心護理需求。敦促病人遵守醫院規定。
七。健康教育系統
1.護士應對每位住院病人進行健康教育。
2.健康教育應貫穿護理過程。
3.嚴格按照健康教育程序進行患者教育。
4.根據健康教育的分類，分別給予門診教育、住院教育、出院教育和社區教育。
5、掌握健康教育的技能，適當運用，包括護患關系技能、護患溝通技能、行為訓練技能。