high grade AV block
advanced高級房室傳導阻滯
高級房室傳導阻滯
3 概述高級房室傳導阻滯是指房室傳導比大於 2：1，可能是 3:1、4:1、5:1 等。阻滯部位可以是房室結，也可以是房室（AV）結。阻滯部位可以是房室結、海馬和束支普氏系統。海馬束肌電圖可明確阻滯部位。高度房室傳導阻滯通常是三度房室傳導阻滯的前兆，其嚴重程度和臨床意義與三度房室傳導阻滯相似。
影響房室傳導系統的因素很多，最常見的是傳導系統的纖維化和硬化以及缺血性心臟病。
高級房室傳導阻滯的阻滯部位可根據表面心電圖和臨床特征進行初步定位，精確定位則需要依靠希克曼束電圖。
大部分高級別房室傳導阻滯患者在靜息時無癥狀或有心悸。體力活動時可能會出現心悸、頭暈、乏力、胸悶和氣短。如果心室率過慢，尤其是心臟同時存在明顯缺血或其他病變，或並發廣泛急性心肌梗死或嚴重急性心肌炎時，癥狀會更加嚴重，可出現心力衰竭或休克，或因腦供血不足而出現反應遲鈍或意識模糊，進而發展為暈厥（發生率可達 60%）和阿斯伯格綜合征。由於舒張期心室充盈和每搏容積的增加，可導致脈壓差擴大和輕度至中度心臟擴大。
對於高房室傳導阻滯的預防：1.積極治療原發病，及時控制、消除病因和誘發因素是預防高房室傳導阻滯發生的關鍵；2.熟悉傳導系統和心臟外科的解剖結構，密切心電監護，可降低高房室傳導阻滯的發生率；3.對高房室傳導阻滯患者應進行心電圖檢查。對於高房室傳導阻滯的患者要根據阻滯的部位和心室率的快慢而采取不同的措施；4.對於高房室傳導阻滯的患者要根據阻滯的部位和心室率的快慢而采取不同的措施。4.飲食有節，起居有常，心情舒暢，勞逸適度，避免外邪。最重要的是參加體育鍛煉，增強體質。
4 疾病名稱高級房室傳導阻滯
5 英文名稱highgrade atrioventricular block
6 高級房室傳導阻滯的別名advanced AV block; high degree AV block; high degree atrioventricular block
7 分類心血管內科 >；心律失常 > 房室傳導阻滯
8 ICD 編號I44
9 病因影響房室傳導系統的因素很多，最常見的是傳導系統纖維化和硬化以及缺血性心臟病。
10 發病機制高級房室傳導阻滯的阻滯部位可根據體表心電圖和臨床特征進行初步定位，精確定位則依賴於希克曼束電圖。
10.1 房室結阻滯部位的特征①心電圖顯示窄而正常的 QRS 波，P 波可下行至心室。
② 在出現房室高位傳導阻滯之前，已出現二度Ⅰ型文氏現象。
③ 常見於急性下壁心肌梗死、β受體阻滯劑、洋地黃中毒、鈣拮抗劑引起的房室傳導阻滯過高。
④靜脈註射阿托品可將高度傳導阻滯轉化為 1:1 傳導。
10.2 海馬系統傳導阻滯的特點①心電圖顯示可向下傳導的 QRS 波為束支傳導阻滯或分支傳導阻滯模式。
② 無洋地黃中毒史、β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑使用史。
③靜脈註射阿托品加快竇性心率後，房室傳導阻滯加重或不變。
11 房室傳導阻滯高位的臨床表現大部分房室傳導阻滯高位患者在靜息時可能無癥狀或有心悸。在體力活動時，可能會出現心悸、頭暈、乏力、胸悶和氣短。如果心室率過慢，尤其是心臟同時存在明顯缺血或其他病變，或並發廣泛急性心肌梗死或嚴重急性心肌炎時，癥狀會更加嚴重，可出現心力衰竭或休克，或因腦供血不足而出現反應遲鈍或意識模糊，進而發展為暈厥（發生率可達 60%）和阿斯伯格綜合征。由於舒張期心室充盈和每搏容積增加，可能會導致脈壓差擴大和輕度至中度心臟擴大。
12 高級房室傳導阻滯的並發癥高級房室傳導阻滯患者可能會出現暈厥、心絞痛、低血壓、阿氏綜合征和因心室率緩慢而猝死等並發癥。
13 輔助檢查心電圖的特點：
13.1 房室傳導比的特點（1）可出現各種房室傳導比，壹般>2:1，偶數比（如 4:1、6:1 和 8:1）比奇數比（如 3:1 和 5:1）更常見（圖 1）。
（2）出現心律失常時：診斷高度房室傳導阻滯的房室比應為（ ）：A. 竇性心律時，房室比應大於 2:1；B. 房性心動過速時，房室比應大於 4:1；C. 心房撲動時，房室比應大於 5:1。
(3) 房室比可以固定或不固定：固定在 6:1 以上的情況很少見。
(4) 房室傳導比是可變的：在 2:1 房室傳導或 3:2 Vinzel 型房室傳導阻滯中，如果出現隱匿性傳導，則可表現為房室傳導比為 3:1 的高度房室傳導阻滯。由於傳導阻斷，在表面心電圖上無法與真正的 3:1 高級房室傳導阻滯區分開來。
13.2 下行傳導時的 PR 間期可正常或延長，但多為固定或不固定，取決於傳導遲滯的程度，因 P 波出現在不同的相對不應期（RP 間期長短不壹），可導致 PR 間期不固定，或在出現隱匿性傳導或下行傳導時不固定。此外，可能出現橫向 P 波傳導，甚至在幾個相鄰的下遊傳導中 PR 間期逐漸延長，類似於文蘭現象。
13.3 無逸搏或有逸搏、逸搏節律（1）無逸搏時，P 波的數目是 QRS 波群數目的倍數，通常為 3 或 4。
(2) 有逸搏、逸律時，逸搏多為房室逸搏。室性逸搏很少見。在連續性逃逸心律的情況下，P 波與逃逸搏動無關，形成不完全的房室斷裂（圖 2），可能出現心室俘獲波或心室融合波。
13.4 RR間期幾乎總是不規則的，因為除了孤立的下搏傳導外，交界性或心室逸搏經常出現。當涉及隱匿性和/或意外傳導（間隙現象、韋金斯基現象和超常傳導）時，RR間期會意外地不規則。只有當房室傳導比率恒定且無逸搏發生時，RR 間期才是規則的。如果不同的房室傳導比交替出現（如 2:1 與 4:1 交替出現），則會出現成對搏動或假性雙向節律。此外，室性期前收縮也會導致室性心律失常。
13.5 高級房室傳導阻滯的類型根據阻滯部位的不同，可分為兩種類型：
（1）Ⅰ型：大多數阻滯發生在房室結水平，少數發生在赫氏束近端。
（2）Ⅱ型：所有阻滯均發生在遠端希氏束和束支部位。
14 診斷1.根據臨床病史、癥狀和體征。
2.心電圖診斷標準
（1）散在出現 2 個或 2 個以上連續的 P 波，由於阻滯而不能下行至心室。
（2）房室傳導阻滯大於 2:1。
應逐個分析房室傳導阻滯的心電圖，觀察 P 波出現的時間。如果壹半以上的 P 波發生在 ST 段或 T 波的峰值之前，並且沒有下降到心室，則不能診斷為高度房室傳導阻滯；如果心室率大於 60 次/分或更高，即使幾乎所有的 P 波都沒有下降到心室，也不壹定是高度房室傳導阻滯，因為往往有幹擾因素在起作用。還有壹些幹擾因素在起作用。只有當壹半以上的 P 波在心動周期的反應期內沒有下降時，才能診斷為高度房室傳導阻滯。
15 鑒別診斷
1.高級別房室傳導阻滯與完全性房室傳導阻滯的鑒別：高級別房室傳導阻滯有心室俘獲，而三度房室傳導阻滯沒有心室俘獲。
2.高位房室傳導異常阻滯與無傳導異常阻滯的鑒別：心室俘獲只發生在RR間期的壹定範圍內，如果RR間期短於或長於此範圍，則P波不能傳出，可定義為高位房室傳導異常阻滯。無傳導的高度房室傳導阻滯的心室捕獲不受上述 RP 間期範圍的限制。
3.3:1 房室傳導阻滯與 2:1 房室傳導阻滯或 3:2 心室傳導阻滯以及隱匿性傳導導致的 3:1 傳導有何區別？在2:1房室傳導阻滯中，第壹P波向下傳導，第二P波在高位受阻，但在房室交界區發生逆行隱匿性傳導，在房室交界區上部產生新的延長的病理性失禁，第三P波本應向下傳導至心室，但此時由於阻塞，未能向下傳導，變為3：1 房室傳導阻滯。在 3:2 心室傳導阻滯的情況下，第二 P 波本應向下傳導，但由於緩慢進入房室交界區，導致隱匿性傳導，形成新的失禁期，第三 P 波也未能進入心室。同樣，二度 II 型 3:2 房室傳導阻滯也可能以 3:1 高級房室傳導阻滯的形式出現。從表面心電圖上看，上述由於隱匿性傳導而導致的 3:1 傳導與由於阻滯傳導中斷而導致的真正 3:1 高級房室傳導阻滯是無法區分的。有人認為，這種 3:1 傳導在同壹張心電圖上出現的頻率較低，多為二度房室傳導阻滯，這種 3:1 傳導可能是由於隱匿性傳導所致。如果 3:1 房室傳導阻滯在二度房室傳導阻滯後持續存在，則應視為二度房室傳導阻滯向高 3:1 房室傳導阻滯的真正過渡，是二度房室傳導阻滯的真正加重。
4.高房室傳導阻滯伴隱匿性心室俘獲：雖然在 P 波之後沒有相關的 QRST 波，但由於 P 波未能下行至心室，但在房室交界區產生了隱匿性傳導，從而延遲了後者節律的開始或抑制了下壹個逸搏的開始，因此 P 波與下壹個逸搏之間的間期（即事件前間期）與同壹心電圖上其他固定的事件前間期相比延長。
5.高位房室傳導阻滯與高位房室傳導阻滯伴室性期前收縮的室性俘獲的鑒別
（1）前者的 QRS 波形與 P 波有關，而後者的 QRS 波形與 P 波無關。
(2) 前者位於前方的逸搏之間沒有固定的節律間期，而後者有固定的節律間期。
(3) 前者的 QRS 波形呈右束支傳導阻滯模式，波形變化大，而室性期前收縮的特點是單相或雙相 QRS 波形，波形變化小。
（4）由於室性期前收縮必須消耗壹定的時間從收縮期前起搏點傳導到逸搏起搏點，才能導致逸搏起搏點的節律性延遲，因此伴有高度房室傳導阻滯的室性期前收縮的後間期往往比壹個逸搏周期稍長，屬於不完全代償間期。但是，如果室性期前收縮與室性逃逸搏動同源，則可能存在等容性代償間期，捕獲後間期往往等於壹個逃逸搏動周期（即等容性代償間期）。但是，捕獲心室的 PR 間期可能延長，導致竇性 QRS 波後移，捕獲後間期（RR 時間）略短於壹個逸搏周期，這就是亞等周性（周期）代償間期。
16 高級房室傳導阻滯的治療高級房室傳導阻滯患者的治療與三度房室傳導阻滯相同。
17 預後高級房室傳導阻滯通常是三度房室傳導阻滯的前兆。其嚴重程度、臨床意義和預後與三度房室傳導阻滯相似。
18 高房室傳導阻滯的預防1.積極治療原發病，及時控制、消除病因和誘因是預防高度房室傳導阻滯發生的關鍵。
2.熟悉傳導系統的解剖結構，在心臟手術過程中嚴密監測心電圖，可降低高度房室傳導阻滯的發生率。
3.對於高度房室傳導阻滯患者，應根據阻滯的部位和心室率的快慢采取不同的措施。如心室率緩慢，心率<40次/分，QRS波寬而畸形，房室傳導阻滯部位在赫氏束以下，對藥物反應差，則需安置人工心臟起搏器，以防止心腦綜合征的發生。
4.飲食起居要有規律，情誌舒暢，勞逸結合，避免外邪。適當參加體育鍛煉，增強體質。
19 相關藥物洋地黃、阿托品
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