二.單位名稱：應填寫使用、生產或經營企業的完整全稱（與其許可證或單位印章名稱壹致），不可填寫簡稱。
三.部門：填寫報告單位的具體報告部門，如“內科”、“外科”等。
四.電話是指報告部門的電話，號碼前應加區號，如0731-7702127。
五.報告日期：是指不良反應報告填寫時間。
六.患者姓名：填寫患者真實全名
七.性別：在相應的框內打√。
八.出生日期：患者的真實出身年、月、日。如：1983-5-20。
九.民族：根據實際情況填寫，如土家族。
十.體重：
1.註意以千克為單位（公斤）；
2.如果不知道準確的體重，請做壹個最佳的估計。
十壹、聯系方式：
1.最好填寫患者的聯系電話或移動電話；
2.如果填寫患者的通信地址，請附上郵政編碼
十二、家族藥品不良反應/事件：
根據實際詢問情況正確選擇；
如選擇“有”，應具體說明。
十三、既往藥品不良反應/事件情況：
包括藥物過敏史；
如選擇“有”，應具體說明。
十四、不良反應/事件名稱：
1.對明確為藥源性疾病的填寫疾病名稱，不明確的填寫ADR中最主要、最明顯的癥狀；
2.不良反應/事件發生的選取參考《WHO藥品不良反應術語集》。
十五、不良反應/事件發生時間：
1.填寫不良反應/事件發生的確切時間；
2.當壹個新生兒被發現有出生缺陷，不良反應/事件的時間就是該新生兒出生日期；
3.當壹個胎兒被發現有先天缺陷而發生早產或流產時，不良反應/事件的時間就是妊娠終止時間。
十六、病歷號/門診號：認真填寫患者的病歷號或門診號，以便病歷詳細資料的查找。如果沒有病例號及門診號，可以直接填寫“門診”、如果是經營企業（藥店）直接填寫“自購”。
十七、不良反應/事件過程描述及處理情況：
1.不良反應/事件開始描述前，應先說明患者因何種疾病， 使用藥品情況，包括用法用量、用藥具體時間；如*年*月*日，不要“入院第幾天”，“用藥後第幾天”等；
2.填寫不良反應/事件表現時，要明確、具體。如為過敏型皮疹，要寫明皮疹的類型、性質、部位、面積大小等，如為心率失常，要填寫何種心律失常；如為上消化道出血，有嘔血者，需估計嘔血量的多少，嚴重病例應註意生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）的記錄；
3.與可疑不良反應/事件有關的輔助檢查結果要盡可能明確填寫，如懷疑某藥引起血小板減少癥，應填寫病人用藥前的血小板及用藥後的血小板變化情況；如懷疑某藥引起肝損害，應填寫用藥前後的肝功能變化情況，同時要填寫肝炎病毒學檢驗結果。所有檢查要有檢查日期。
4.填寫本次臨床發現的不良反應/事件的處理情況，主要是針對不良反應/事件而采取的醫療措施，包括為關聯性評價而進行的輔助檢查結果。如補做皮膚試驗的情況；
5.對與不良反應/事件發生有關的既往史進行簡要描述：
1>.高血壓、糖尿病、肝/腎功能障礙等；
2>過敏史、懷孕史、吸煙史、飲酒史、藥物濫用史等。總之不良反應/事件描述及處理過程概括為3個時間3個項目和2個盡可能：
3個時間： 1)不良反應發生時間
2)采取措施幹預不良反應的時間
3)不良反應終結時間
3個項目：
1)第壹次藥品不良反應出現時的相關癥狀、體征和相關檢查；
2)藥品不良反應動態變化的相關癥狀、體征和相關查；
3)發生不良反應後采取的幹預措施結果。
2個盡可能：
1)不良反應/事件的表現填寫時盡可能明確、具體；
2)與可疑不良反應/事件相關的輔助檢查結果要盡可能明確填寫。
十九、藥品名稱：同時填寫商品名和通用名。如果商品名不詳，統壹填寫“不詳”。通用名要填寫完整，不可用簡稱，如“氨芐”、 “左氧氟沙星”等。
二十、生產廠家：填寫藥品生產企業的全稱，不可用簡稱，如“哈藥”、“白雲”等。
二十壹、批號：填寫藥品包裝上生產批號，請勿填寫產品的批準文號或生產日期。
二十二、用法用量：填寫用藥劑量和給藥途徑。特指單次用藥劑量如500mg/次，4次/日，口服。
二十三、用藥起止時間：
1.是指同壹劑量藥品開始和停止的時間。如果用藥過程中改變劑量，應另行填寫該劑量的起止時間，並予註明。
用藥起止時間大於壹年時，應按*年*月*日-*年*月*日格式填寫，用藥時間小於壹年時，按*月*日-月*日填寫格式填寫；如果使用某種藥品不足壹天，可填寫用藥持續時間，如：靜脈滴註1小時或用藥20分鐘等。
二十三、用藥起止時間：
1.是指同壹劑量藥品開始和停止的時間。如果用藥過程中改變劑量，應另行填寫該劑量的起止時間，並予註明。
用藥起止時間大於壹年時，應按*年*月*日-*年*月*日格式填寫，用藥時間小於壹年時，按*月*日-月*日填寫格式填寫；如果使用某種藥品不足壹天，可填寫用藥持續時間，如：靜脈滴註1小時或用藥20分鐘等。
1.本次不良反應/事件經采取相應的醫療措施後的結果，不是指原患疾病的結果。例如患者的不良反應已經治愈，後來又死於原患疾病或與不良反應無關的其他並發癥，此欄應選擇“治愈”。
2.不良反應/事件經治療後明顯減輕，在填寫報告表時尚未痊愈，選擇“好轉”。
3.不良反應/事件經治療後，未能痊愈而留有後遺癥時，應註意後遺癥的表現。後遺癥即永久的或長期的生理機能障礙，應具體填寫其臨床表現，註意不應將恢復期或恢復階段的某些癥狀視為後遺癥。
4.患者因不良反應/事件導致死亡時，應填寫直接死因和死亡時間。
5.對於不良反應/事件結果為有後遺癥或死亡的病例，應附詳細資料。
二十七.患者所患的所有疾病。疾病診斷應填寫標準全稱。如急性淋巴細胞白血病。不能填寫ALL或“白血病”。
二十八、對原患疾病的影響：不良反應/事件對原患疾病產生的影響，依據實際情況選擇。
二十九、國內有無類似不良反應報道/國外有無類似不良反應報道：依據實際情況填寫。