1 參保人員範圍在洛陽市行政區域內,不屬於職工基本醫療保險覆蓋範圍的城鄉居民。包括下列人員:
1.農村居民;
2.城鎮非從業居民;
3.持有本市居住證居民;
4.各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生,以及職業高中、中專、技校學生;
5.國家和我省規定的其他人員。
2 參保繳費標準2023年度城鄉居民基本醫療保險(含全日制在校大中專院校學生)個人繳費標準為 350元/人。城鄉居民大病保險基金從基本醫保基金中劃撥,參保居民個人不繳費。2023年度的人均財政補助標準將在2022年度610元的基礎上適度提高。
3 參保繳費期及待遇享受時間2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費期:2022年9月26日—2022年12月31日;2023年度城鄉居民基本醫療保險的待遇享受時間:2023年1月1日—2023年12月31日。
4 參保繳費方式
(壹)繳費方式:采取集中收繳與零散繳費相結合的繳費方式。
1.集中收繳:城鄉居民在集中繳費期內以家庭為單位到戶籍所在地村(社區)申請繳費,具體事宜以當地政府通知為準;
2.零散繳費:可通過中原銀行、中國銀行等銀行網點,稅務局辦稅服務廳自助終端,河南稅務App,微信關註“河南稅務”公眾號或“河南稅務”小程序,支付寶“河南稅務”小程序等方式繳費。
(二)辦理流程:
1.城鄉居民以家庭為單位到戶籍所在地村(社區)申請繳費。
2.零散繳費的續保人員,可通過微信等渠道繳費,也可攜帶戶口簿(居民身份證)原件,到就近的中原銀行、中國銀行等銀行網點繳費,繳費時,務必通過自助繳費界面或收費工作人員核實參保人的參保地信息,核實無誤後再繳費;如查詢不到個人信息或參保地信息有誤的,請到戶籍所在地或居住地的縣(區)醫保中心或辦事處(鄉鎮)、社區(村)核實有關信息並在新的參保地重新登記後,按上述方式繳費。
3.零散繳費的首次參保人員,須攜帶戶口簿或居民身份證(居住證)原件及復印件,到戶籍所在地的辦事處(鄉鎮)、社區(村)辦理參保登記手續,參保登記後可通過微信等上述渠道繳費,或到就近稅務大廳辦理查詢、繳費,繳費時請先核實參保地信息,再確認繳費。
4.全日制在校大中專院校學生由學校負責集體收繳參保費用。
5 醫保待遇惠患者
(壹)住院醫療待遇參保居民在定點醫療機構發生的政策範圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由統籌基金按比例支付,城鄉居民基本醫療保險基金年度最高支付限額為15萬元。
參保居民住院起付標準和報銷比例14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半,其他參保居民年度內在縣級以上醫院第二次及以後住院,起付標準減半;
30日內因同種疾病二次住院,只繳納壹次起付標準,如果第二次住院,醫院級別高於第壹次醫院級別,只繳納起付標準差額部分;
洛陽市參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的,其住院報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務的住院醫療費用,報銷比例提高 5%。
中醫藥服務項目指納入基本醫療保險報銷範圍內的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。
(二)普通門診醫療待遇參保居民在基層定點醫療機構門診發生的政策範圍內醫療費用,按照50%比例報銷,年度報銷封頂線260元/人。
原個人(家庭)賬戶余額不清零,可繼續在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或村衛生室(社區衛生服務站)等基層醫療機構使用完畢為止。
參保居民經定點醫療機構規範診斷確診為高血壓、糖尿病,需要采取藥物治療但未達到洛陽市特殊疾病門診和河南省重特大疾病門診保障標準的患者,目錄範圍內的高血壓、糖尿病門診用藥可納入門診統籌報銷範圍,政策範圍內藥品費用按照50%比例報銷,年度報銷封頂線為240元/人。
(三)門診慢特病醫療待遇洛陽市將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目),納入特殊疾病門診醫療待遇範圍。特殊疾病門診不設起付標準,政策範圍內費用報銷比例80%,實行定點治療、限額管理。目前***計38個病種,具體病種為:
1.慢性腎功能衰竭(非透析治療);
2.惡性腫瘤化療、放療;
3.器官移植術後抗排異治療;
4.精神分裂癥;
5.情感性精神病(中重度抑郁癥);
6.重癥難治性強迫癥;
7.糖尿病並發癥;
8.II度以上心衰;
9.慢性阻塞性肺疾病;
10.重癥肌無力;
11.系統性紅斑狼瘡;
12.強直性脊柱炎;
13.系統性硬化癥;
14.多發性皮肌炎;
15.類風濕關節炎;
16.原發性幹燥綜合征;
17.眼底病激光治療;
18.動脈支架置入術後抗凝治療;
19.心臟換瓣或搭橋術後抗凝治療;
20.肝硬化失代償期;
21.自身免疫性肝炎;
22.白內障超聲乳化加晶體植入治療;
23.腦垂體瘤;
24.甲狀腺功能減退;
25.腎病綜合征;
26.慢性腎小球腎炎;
27.丙型肝炎活動期幹擾素治療;
28.高血壓病III期;
29.帕金森綜合征;
30.門診進行的康復治療;
31.小兒手足口病;
32.門診搶救死亡;
33.雙相情感障礙;
34.分裂情感性精神障礙;
35.偏執性精神障礙;
36.癲癇所致精神障礙;
37.精神發育遲滯伴發精神障礙;
38.骨髓增生性疾病。參保居民通過認定後,可按規定享受特殊疾病門診醫療待遇。
特殊疾病門診認定根據病種不同,采取集中認定和非集中認定兩種辦法,特殊疾病門診的集中認定由醫保經辦機構組織,按期由指定醫療機構集中進行認定;非集中認定患者,在指定定點醫院隨時申請,隨時認定辦卡。
(四)重特大疾病醫療待遇城鄉居民如果患以下38種重特大疾病住院,可按規定享受我省城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇,即在指定的醫療機構住院就醫,按限價標準報銷,不設起付線;其中住院病種縣級、市級、省級醫療機構住院的政策範圍內醫療費用報銷比例分別是 80%、70%、65%,具體病種如下——
1.住院保障病種
2.門診保障病種以河南省政策調整為準,具體可咨詢城鄉居民醫保服務科及各大醫院醫保辦公室,相關保障政策、認定流程和就醫結算辦法等,也可關註微信公眾號“洛陽醫保”查詢。
(五)生育醫療待遇參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行限額支付。限額標準為:順產600元,難產800元,剖宮產1600元。
(六)新生兒參保優惠待遇新生兒出生當年,隨參加基本醫療保險的父母(含駐洛部隊)自動獲取參保資格並享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇壹方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是我市城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續。
6 大病保險醫療待遇洛陽市大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。
按照全省統壹標準,參保居民個人負擔的政策範圍內醫療費用超過1.1萬元的部分,按以下比例報銷:1.1萬元~10萬元(含10萬元)部分報銷60%;
10萬元以上部分報銷70%;壹年最高可報銷40萬元。
在脫貧攻堅與鄉村振興銜接期內,對低保對象、特困和返貧致貧人口實行大病保險優惠政策,起付線由1.1萬元降低至0.55萬元,報銷比例提高5個百分點,大病保險年度內報銷不設封頂線。
7 參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫參保居民需轉診轉院到參保地市域外就醫的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫療保險待遇;除急診、精神病外,未按規定辦理轉診轉院手續的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。
我市轉診轉院管理按照《河南省人力資源和社會保障廳關於印發河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知》文件執行。異地長期居住人員可在當地醫保經辦機構申請辦理異地居住就醫備案手續,在居住地享受醫療費用直接結算服務。
8 咨詢電話納稅服務熱線:12366中國人壽保險洛陽分公司健康保險部:63341259。
法律客觀：
《中華人民***和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
《中華人民***和國社會保險法》第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。 社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。