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醫保科專用表格匯總

申報材料

(壹)門(急)診申報材料

(1)收據社保報核聯(聯網醫院需加蓋全額墊付章或網絡故障章);

(2)門診費用清單(藥品費清單須有批準文號);

(3)與藥費收據對應的處方底聯;

(4)在全市定點零售藥店購藥:處方藥需有專用發票及清單(蓋醫保專用章)和與之對應的定點醫療機構外購處方(蓋醫院外購章)。非處方藥需提供專用發票和清單(蓋醫保專用章),不需外購處方;

(5)單位需按以下順序排列並填寫以下表格,必須由單位經辦人員統壹申報

①《天津市門(急)診大額醫療費補助申請支付表》(津社保醫支字8號表)

②《醫療費申報材料交接單》

③《天津市門(急)診大額醫療費補助申請支付審核單》(津社保醫支字9號表)

④《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》

⑤《醫療費申報憑證規範承諾書》

(二)住院申報材料

(1)收據社保報核聯(需加蓋醫院醫保章)

(2)匯總明細;(需加蓋醫院醫保章)

(3)出院小結(需加蓋醫院病案室專用章)

(4)診斷證明(需加蓋醫院醫保章和診斷證明章)

(5)單位需按以下順序排列並填報以下表格,必須由單位經辦人員統壹申報

①《參保人員全額墊付住院醫療費交接單(參保單位)》

②《天津市基本醫療保險費申請支付表》(津社保醫支字10號表)

③《天津市基本醫療保險費申請支付審核單》(津社保醫支字11號表)

④《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》

⑤《醫療費申報憑證規範承諾書》

⑥相關證明

(三)門診特殊病申報材料

(1)收據社保報核聯(聯網醫院需加蓋全額墊付章或網絡故障章);

(2)門診費用清單(藥品費清單須有批準文號);

(3)與收據對應的處方底聯;

(4)單位需按以下順序排列並填報以下表格,必須由單位經辦人員統壹申報

①《天津市基本醫療保險費申請支付表》(津社保醫支字10號表)

②《醫療費申報材料交接單》

③《天津市基本醫療保險費申請支付審核單》(津社保醫支字11號表)

④《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》

⑤《醫療費申報憑證規範承諾書》

⑥相關證明

五、票據粘貼

(1)以每張門診收據為單位,相應有效票據為壹組;

(2)門診收據在上,費用清單在下,縱向以左對齊為準粘貼成壹組;

(3)報告單復印件或處方底聯以門診收據長度、寬度為準折疊整齊;

(4)按照時間先後順序自右而左(間隔0.5-1cm),先內後外魚鱗式將每壹組票據粘貼於《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》(以下簡稱《支付表》)票據粘貼處虛線之上;

(5)對全部掛號費收據和門診收據按1、2、3…..n的順序標號,標註於收據的右下角;

(6)費用清單許折疊在《支付表》範圍內;

(7)核實無誤後填寫《支付表》各項內容,壹張票據填寫壹行,診察費填寫於其它項。

六、註意事項

1、掛號條單獨粘貼在另壹頁《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》上,但編號排序與收據編號必須相接,掛號條金額只填寫診察費。

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