烏魯木齊市勞動社會保障局關於印發烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）的通知
烏政發[2007]93號
烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市屬各委、局、辦，各相關單位：
《烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》已經2007年9月4日市人民政府第55次常務會議通過，並經自治區人民政府審核同意，現予印發，請認真遵照執行。
二○○七年九月二十六日
烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）
第壹章總則
第壹條為進壹步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
第三條按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。市勞動保障行政部門是本市實施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的統壹管理。其所屬的市社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。
第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：
（壹）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；
（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余；
（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭繳費為主，政府補助、單位補貼為輔，中央、自治區、市、區（縣）分級財政負擔，城鎮居民自願繳費參保；
（四）權利與義務相對應；
（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。
第二章參保範圍和籌資標準
第五條城鎮居民基本醫療保險的參保範圍和對象：具有本市城鎮戶籍、不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍內的中小學階段的學生（含職業高中、中專、技工學校學生，下同）、學齡前兒童和其它非從業城鎮居民可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可自願參加本市城鎮居民基本醫療保險。
勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民並以多種就業方式就業的，應參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員基本醫療保險。
第六條城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
（壹）成年人繳費標準為每人每年180元。
1.居民個人每年繳納120元，財政補助60元；
2.享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費60元，財政
補助120元；
3.持有《中華人民***和國殘疾人證》的，個人每年繳費60元，財政補助120元；
4.男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低於本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費60元，財政補助120元。
（二）學齡前兒童、中小學階段的學生繳費標準為每人每年80元。
1.學齡前兒童、中小學生，每人每年繳費20元，財政補助60元；
2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生，個人每年繳費10元，財政補助70元；
3.持有《中華人民***和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年繳費10元，財政補助70元。
第三章參保程序和繳費辦法
第七條城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：
（壹）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠壹寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《烏魯木齊市城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民***和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。
（二）街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊後到所在區（縣）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認後，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。
（三）市社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個人繳費全額上報市財政，由市財政將補助資金撥付至市社會保險經辦機構。
第八條城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度壹次性繳納。繳費時間為每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第四章基本醫療保險待遇
第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保城鎮居民）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》執行，但不適用自治區基本醫療保險藥品目錄乙類藥品自付比例和診療目錄部分支付比例等規定。不在“三個目錄“內的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十條城鎮居民基本醫療保險門診大病的病種範圍和待遇支付辦法另行規定。
第十壹條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個人按比例承擔。
城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：按照不同等級定點醫療機構劃分為壹級200元、二級300元、三級600元。在壹個自然年度內，參保城鎮居民在同壹等級醫療機構住院的，只收取壹次起付標準，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標準補差。
第十二條參保城鎮居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔壹定比例，具體比例為：
壹級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%，個人負擔40%；
二級醫療機構統籌基金支付50%，個人負擔50%；
三級醫療機構統籌基金支付40%，個人負擔60%。
城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在壹個自然年度內，最高支付限額為25000元。
第十三條建立參保城鎮居民在定點社區衛生服務機構門診醫療費用統籌制度。門診醫療統籌金用於補助家庭成員支付門診發生的費用。門診醫療統籌金按成年人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員***同使用。門診醫療統籌金資金結余的，由社會保險經辦機構結轉下年度使用。
第十四條除本地不能診斷和治療的疾病，經批準轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經批準在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學就醫的中小學階段學生，屬地參保屬地享受待遇。
因探親、旅遊、學習等突發疾病急診治療的，按以下規定執行：
（壹）急診後，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；
（二）經急診後住院的，其符合規定的急診費用可並入住院費用；
（三）在本市非定點醫療機構急診住院醫療費用，按同等級醫院支付比例分別降低10個百分點。
第十五條有下列情形之壹的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（壹）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）鬥毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；
（五）按有關規定不予支付的其它情形。
第五章醫療服務管理
第十六條參保城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。
第十七條凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經市勞動保障行政部門審核確定後，向社會公布，並頒發定點醫療機構資格和標牌，市社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。
第十八條實行定點社區衛生服務中心（站）首診制。參保城鎮居民患病就醫首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。
第十九條定點醫療機構應嚴格執行“首診“負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。
定點醫療機構要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費“的原則接診參保居民。嚴禁不規範醫療行為。
第六章醫療費用結算和管理
第二十條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構於次月壹日至十日到市社會保險經辦機構結算。
第二十壹條市社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。
年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。
第二十二條市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照“總量預算、定額控制、彈性決算“為主的復合式方式進行結算。
第七章基金監督與管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第二十四條建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑金。城鎮居民醫療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的壹定比例確定。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金執行統壹的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十六條社會保險經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。
第二十七條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。
第二十八條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，並定期向社會公布，接受社會監督。
第八章附則
第三十條城鎮居民基本醫療保險違規行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第三十壹條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十二條本辦法自發布之日起施行。
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