美國的醫療保險制度到底有多糟糕？看看中國的醫保體系就知道了。因為國內醫改的最初藍本就是照搬美國那壹套。拍《華氏九壹壹》的那位導演在去年推出了另壹紀錄片《sicko》，痛罵了美國醫療體制的痼疾，壹經推出，成為美國歷史上最賣座的紀錄片。電影結尾，壹個患病前算的上中產的美國老太太啜泣著說，她奮鬥了壹輩子都沒能付的起看病的錢，而在古巴，這些可都是免費的。在美國，醫療保險制度是壹大“頑癥”，已經成為近年來美國民間指責最多的問題。主要問題是醫療費用太高，而且連年飛漲，導致個人醫保負擔越來越重。同時，政府投入越來越多，效果卻不成正比。在布什政府的推動下，美國國會將於下月起討論醫保制度改革問題。醫保改革與移民改革，將成為今年美國國內改革的兩大熱點。馬薩諸塞通過全民醫保法案最近，美國馬薩諸塞州議會以幾乎全票通過壹項醫保制度改革的法案，成為美國第壹個試圖建立全民醫保制度的州。這壹法案強制性地要求雇主和雇員雙方為購買醫保承擔各自的責任：雇員人數超過10人的雇主如果不為所有員工提供醫療保險，將接受每年每個員工295美元的罰款；有能力購買卻沒有購買醫保的居民自2007年1月1日起將面臨稅務懲罰；同時政府將提供補貼，為低收入居民購買醫療保險。馬薩諸塞州議員表示，這壹法案實施後，預計到2009年，州內現有的50萬沒有醫保的居民，95%以上都將擁有醫保。這壹法案在美國引起很大反響。與大多數西方國家不同，美國沒有壹個全民醫療保險體制，二戰以後的幾任總統，從杜魯門、約翰遜到尼克松、克林頓，都曾試圖建立某種全民醫保體制，但都以失敗告終。美國國內評論對馬薩諸塞州的這壹法案見仁見智，意見不壹。支持者認為，現在美國越來越多的人沒有醫保，這壹法案是解決醫保問題的首次大膽嘗試；反對者認為，強迫個人購買某種保險產品，違背個人選擇和自由經濟原則，可能導致政府權力過度擴張。記者曾經和壹位在美國地方政府福利部門工作的官員交談，連他也承認，美國的醫保制度越來越差。他說，20年前，任何人看病或買醫療保險都不用花自己的錢，這20年來壹項改革接著壹項改革，個人的醫保負擔越來越重。統計資料顯示，美國的雇主越來越不願意為員工買醫療保險，自2001年以來，美國雇員承擔的醫保費用的份額增長驚人：家庭醫保，雇員承擔份額增長了58%；個人醫保，雇員承擔份額增長了63%。現在只有61.9%的人享有雇主提供的醫保，而在1987年為71%。據估計還有4600萬人沒有任何醫療保險。醫療費用太高帶動保費暴漲加州大學洛杉磯分校健康政策研究中心高級研究員孟英英博士長期從事公***衛生政策研究，她向記者介紹了美國醫保制度改革的背景。美國的醫保制度建立在市場化、私有化的基礎上，政府在這壹體制中只是壹個買家，向私有的保險公司和醫療服務機構購買服務，政府本身對保險公司和醫療機構的幹預能力有限。在這方面，美國與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫保體制，政府掌握巨大的市場資源，因此可以強有力地與保險公司、醫院和藥廠談判，壓低價格。而美國政府只掌握兩個社會福利性質的醫保計劃，壹是為老年人提供的“醫療照顧計劃”，二是為低收入或失業人士提供的“醫療救助計劃”。這兩個計劃涉及人數有限，限制了政府的談判能力。同時，受政治文化影響，在美國要建立全民醫保體制很難。任何壹種全民醫保體制都會限制個人的選擇權，在美國這個崇尚個人選擇的社會裏，要想讓部分公民犧牲壹點自由會引起很大的社會反彈。要想不犧牲任何人的選擇權，唯壹的辦法就是保持目前這種市場化、私有化的機制。但這套機制現在出現越來越嚴重的失靈情況，最明顯的問題就是，投入的錢越來越多，收到的效果卻不成正比。美國每年的醫療費用在發達國家中居於前列，近年來更是增長迅速。根據美國“公眾福利基金會”今年3月的調查，從1993年到2003年，美國的醫療開支從9000億美元增長到17000億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元。這兩項指標在西方國家都算是高的，但醫療服務的質量卻並不是最高。根據對德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國等六國醫療機構的綜合對比，美國醫療服務的總體質量位居最後。造成這壹情況的關鍵問題是醫療費用太高，而且連年飛漲，帶動醫療保險的保費也連年暴漲。藥價缺乏制約福利覆蓋有限那麽，政府為什麽不采取行動遏制醫療費用暴漲的趨勢呢？醫療費用漲價的理由是醫療技術、設備不斷更新和新藥不斷面世，特別是藥費，增長尤為顯著。美國醫療費用的價格主要是保險公司與醫療機構制衡的結果，但缺少對藥廠和醫療設備公司的制約。醫院並沒有多收錢，多收錢的是藥廠和醫療設備公司。保險公司與藥廠和醫療設備公司之間沒有直接的經濟關系，不能通過談判壓制這部分漲價的因素。而政府作為向保險公司和醫療機構購買服務的買家，對藥廠和醫療設備公司也沒有直接幹預的經濟杠桿。而藥廠和醫療設備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐助者，擁有強大的院外活動能力，任何壓制價格的舉動勢必遇到難以想象的阻力。這就造成壹個有趣的現象：美國公司出產的藥，在美國賣很貴，在加拿大賣卻被加拿大政府壓得很低。所以有無數美國人湧到加拿大買藥。費用問題之外，醫療保險的覆蓋率也是壹個關鍵問題。孟英英博士解釋說，由於美國沒有全民醫保，整個體系建立在市場化、私有化基礎上，造成醫保體系分割、無序的特點。政府和企業的福利覆蓋不了所有人，相當壹部分人處在三不管的尷尬中。曾在上海市衛生局工作過的孟英英博士認為，美國的醫保制度走市場化道路，缺乏社會統籌，的確造成了壹定的問題；但這種制度也有優勢，即保險公司與醫療機構在市場機制下互相牽制，保險公司要控制費用，同時要保證服務質量，醫療機構要爭取客源，同時要提供良好服務。最理想的醫保制度是市場化和社會統籌的有機結合，但這是件不容易做到的事，兩者之間存在壹定的矛盾。改革各行其是難以觸及根本布什總統的改革方法還是自由市場、私有化的思路。他最近提出的“個人健康賬戶”計劃的核心是，個人將稅前工資的壹部分存入免稅的“個人健康賬戶”，這壹賬戶可以每年遞轉，個人用這個賬戶的錢支付醫療費用，同時購買壹種“高抵扣”的保險計劃。“高抵扣”是指，只有當醫療費用達到相當高的金額時，保險公司才支付醫療費用，當然，保費會相當便宜。這壹計劃的好處是個人花錢看病時會更加謹慎，同時由於對所有人提供了同等的減稅政策，壹部分不買醫療保險的人會加入這壹計劃，無醫保問題有望部分解決。但缺點是，它有利於年輕的、健康狀況較好、收入較穩定的人群，對經常要看病的人來說，這壹計劃得不償失，而低收入的人根本沒有足夠的錢存入“個人健康賬戶”。所以批評者說，這壹計劃造成的後果是，健康的人都加入了“個人健康賬戶”計劃，剩下年老多病和低收入的人留在政府福利體系中，政府醫療賬戶的收入減少，支出卻更多，福利體系的崩潰將更快。美國許多州紛紛考慮繞開聯邦，單獨行動。馬薩諸塞州的改革方案是最早出臺的壹個，馬裏蘭州等20多個州考慮立法強制大企業為員工買保險，堪薩斯、緬因、明尼蘇達等州想設計壹種方案讓小企業為員工買保險，佛羅裏達州去年開始將醫療福利變成現金發放到個人手中，南卡羅萊納州想把“醫療補助計劃”私有化。可以看出，美國目前醫保改革的方向，從聯邦的層次上，是進壹步市場化、私有化，從地方政府的層次上，是各行其是，這勢必加深美國醫保體制分割化的趨勢。而且所有的改革都沒有觸及最根本的問題，即平抑藥價、控制醫療費用的問題，因此很難期望能夠完全解決現存的問題。本報駐美記者徐逸鵬相關鏈接醫保制度問題多《洛杉磯時報》4月3日刊載特別報道，舉例說明了壹部分美國人因為醫保問題而面臨的種種困境：有的人要離婚，但為了付醫保費，十多年不能辦離婚手續；有的人奮鬥壹生，從貧困階層進入中產階層，壹場大病又跌回貧困階層，只能靠政府的福利醫保生活；有的人從墨西哥移民來美，工作了20多年，仍然付不起美國的家庭醫保，只能買墨西哥的醫保，看病還得回墨西哥。政府醫保陷困境醫療費用增長使政府難以支持，美國政府的兩個醫保計劃都面臨財政危機。“醫療照顧計劃”主要針對退休人士，2011年後，“嬰兒潮”出生的壹批人將逐步退休，會給該計劃帶來很大壓力。加之今年1月，布什總統作為政績工程，推出為退休人士購買處方藥保險計劃。預測說，到2013年，光處方藥計劃壹項就將耗資5580億美元，屆時，“醫療照顧計劃”的賬戶可能破產。“醫療救助計劃”是針對低收入和失業人群進行醫療補助的，近3年來救助人數增加了800多萬。美國財政部每年的外債，有相當壹部分用於填補該計劃的缺口。此外，美國政府還要負擔所有公立醫院的急診費用。美國法律規定，所有公立醫院遇到急診病人，不管病人有沒有保險，甚至不管他是不是美國合法居民，必須無條件立即救治，醫療費用最後都掛在政府賬單上。每年這筆開銷也很厲害，幾年前，美國公立醫院系統不得不大幅壓縮，關閉了幾十家醫院，裁員上萬人。“管理醫療計劃”面對各種矛盾，美國保險業也在不斷改革，但它所能做的只是與醫療機構談判，***同降低費用。比如“管理醫療計劃”，由保險公司與醫療機構訂立承包性質的合約，醫療機構承包壹定人數的醫療服務，保險公司按人數每月支付固定費用，而不管這些人有沒有看病、看多大的病。這樣能有效控制醫療費用，也使醫療機構更註重疾病預防。這壹計劃現在越來越普及，但解決不了醫療費用增長的根本問題。美國醫療費用連年高漲，治病越來越貴
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