第五十三條 社會保障經辦機構向參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱醫療憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民和參保學生的醫療憑證在首次參保時由社保經辦機構免費發放。
第五十四條 參保人員從正常繳費的次月起享受相應的醫療保險待遇。參保人員憑醫療憑證在定點單位門診就診、配藥期間發生的符合規定診療範圍的醫療費用，個人自付或自負部分由個人現金結算，其他由社會保險基金結算的部分由社會保險經辦機構與定點單位結算。參保居民在其選擇的社區衛生服務機構門診就醫發生的醫療費用，按上述方式結算。參保居民經所選擇的社區衛生服務機構轉診後，在定點醫院門診發生的醫療費用，由個人現金支付後，在結算年度內持醫療憑證、原始發票、費用明細清單，按規定到所選擇的社區衛生服務機構報銷。
參保人員住院費用除個人現金結算外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構結算；精神病人在精神病醫院住院不設起付標準，住院費用由社會醫療保險基金按規定比例直接結算。
第五十五條 門診特定項目費用：特定項目門診費用按以下規定結算：器官移植後抗排異藥物醫療費用、家庭病床醫療費用，由參保人員個人墊付後，憑有效票據、費用明細清單和本人就醫憑證，由社會保險經辦機構按規定審核結算；其他門診特定項目費用，參保人員可持本人就醫憑證，與乙級以上定點醫療機構和規定比例的社會保險基金結算。其他門診特定項目費用可按規定持本人就醫憑證在乙級（含乙級）以上定點醫療機構和定點零售藥店結算。
社保經辦機構要加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，定期組織大病患者進行體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高大病患者的治療效果。
第五十六條 定點醫療機構與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，應同時向支付方提供相關檢查、治療和用藥明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和自費檢查治療前，應當向患者或者親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即治療的，可以在搶救治療後履行書面告知義務。
第五十七條 社保經辦機構和定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據審核確認無誤後，對符合規定的醫療費用結算95%，剩余5%待年底考核後相應撥付。對參保人數多、業務量大的定點單位，可給予適當數額的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條 參保人員發生的下列醫療費用，由個人現金墊付後，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單、結算單據到社保經辦機構審核結算，社保經辦機構按累計結算年度結算：
（壹）辦理長期駐外就醫手續的參保人員，在駐外期間在定點醫療機構發生的醫療費用；在駐外期間在定點醫療機構發生的醫療費用；因疾病在本市限定的醫療技術和設備條件下無法診治而在醫療機構發生的醫療費用 （壹）在駐外期間在定點醫療機構發生的醫療費用；因患本市醫療技術和設備條件無法診治的疑難重癥，經市級以上醫院診斷並辦理轉上海、北京、南京三級以上醫院手續後發生的住院醫療費用。參保人員轉外就醫管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。
（三）外出期間發生的急診急救醫療費用。
第59條 領取失業保險金期間的醫療費用：參保職工在領取失業保險金期間，按照有關規定享受失業醫療待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助金的審核發放工作。
第六十條 參保人員的醫療憑證只能由參保人員本人使用，參保人員應妥善管理，不得假借他人名義就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或損壞的，應持本人身份證或戶口簿、護照或其他有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實後7個工作日內予以補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人承擔。