所有護理文件和記錄應遵循《病歷書寫基本要求》，書寫內容應與其他病歷有機結合，相互統壹，避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規範。護理文件可以是表格格式。書寫時，日期時間用阿拉伯數字書寫，24小時制記錄。
壹、溫度單填寫圖紙要求
體溫單為表格形式，主要用於記錄住院患者的生命體征及相關信息，主要由護士填寫。根據溫度列表項目分為:
(1)門楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)；
(2)壹般項目欄:包括日期、住院天數、術後天數、時間；
(3)體溫和脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描跡和呼吸記錄區；記錄病人入院、轉院、分娩、出院、死亡時間及40℃~ 42℃之間的手術情況；
(4)特殊項目:包括血壓、體重、身高、排尿次數、排便次數、攝入量、輸出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。
(5)要求:
1、過梁欄、壹般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑色鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫。除非另有說明，數字用阿拉伯數字表示，不寫計量單位。
2、壹般項目欄:
日期:住院日期第壹頁#和跨年度#天需要年-月-日(如2010-05-03)，其余六天只需要天。月-日(如05-03)應在每月的1日和1日填寫，其余時間只填寫日期。住院天數:用阿拉伯數字填寫，從住院日起為“1”連續寫至出院。術後天數:術後第壹天為術後第1天，依次填入，直至第14天。如果在14天內進行第二次手術，則手術天數作為分母，第二次手術天數作為分子填寫。
3、溫度、脈沖欄:
在40℃和42℃之間的相應時間欄中，填寫入院、轉院、手術、分娩、出院、死亡等。豎著用紅筆。除了操作不寫具體時間，其他都是24小時制阿拉伯數字填寫。轉專業患者填寫轉出科室轉出時間，格式為“轉出-x小時x分鐘”。死亡時間應以“死亡-x小時x分鐘”的形式表示。
壹般患者壹天測壹次體溫；連續三天每天測量四次新入院病人和手術後病人的體溫。術前每天測量病人體溫四次；溫度在39℃以上的，每四小時測壹次，在37.5℃以上的，每天測四次。體溫正常三天後每天測壹次。脈搏和呼吸測量的次數通常與溫度測量的次數相同。特殊情況遵醫囑。
體溫、脈搏和呼吸圖
(1)體溫:口腔溫度(口腔溫度)用藍點●,直腸溫度(肛門溫度)用藍圈○,腋窩溫度用藍十字×。相鄰的溫度用藍線連接。
物理降溫30分鐘後測得的體溫用紅圈表示:“○”，畫在物理降溫前體溫的同壹列，用紅色虛線與物理降溫前體溫相連，下壹次體溫與物理降溫前體溫相連。
患者外出臨時檢查後2小時內，將補齊所有檢查。體溫不上升時，在體溫說明欄寫“T不上升”低於35℃，與相鄰溫度不相連。
(2)脈搏
脈率用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示，兩個時間用紅線連接。記錄脈搏不足時，心率和脈率分別用紅線連接，兩條曲線之間用紅筆斜線填充。
脈搏和體溫重疊時，先標記體溫符號，再用紅筆在體溫符號外標記“○”。
(3)呼吸
呼吸用藍黑色鋼筆或碳素墨水筆用阿拉伯數字填寫相應的呼吸框，表示每分鐘呼吸次數；如果壹天記錄兩次以上的呼吸，則應在相應的呼吸幀中上下錯開，並在頂部記錄#呼吸。使用呼吸機的患者的呼吸頻率是多少？快遞。
4、特殊項目欄:
(1)血壓(mmHg)用數字表示。入院當天及每周壹次測量血壓並記錄；如果是下肢血壓，就要標註。特殊情況按醫囑測量並記錄。記錄方法:收縮壓/舒張壓(如130/80)、流入流出量(ml)，記錄24小時的總流入流出量，填在前壹天的欄目中。不足24小時的按實際小時數記錄。
(2)尿量(次/天或毫升/天)記錄前24小時內排尿的次數或量，並填寫相應的日期。小於24小時尿量的記錄方法是小時:尿量，如8小時:60；尿失禁和留置導尿管用*表示。
(3)記錄患者前24小時的大便次數。沒有大便記錄為“0”，灌腸用“e”表示，分子為灌腸後大便次數，如“2∕E”表示灌腸後大便兩次；“3∕2E”是指灌腸兩次後排便三次；“1 ^ 2/E”表示灌腸前排便壹次，灌腸後排便兩次；大便失禁，人工肛門以“*”號表示。
(4)體重(kg)在新入院當天和每周壹次測量並記錄體重。因病等原因不能稱重者，根據患者具體情況，在此欄中記錄“平車”或“臥床”。
(5)身高(cm)新入院患者的身高應在當天測量並記錄。
(6)藥物過敏用黑藍筆寫藥物名稱及括號，紅筆寫“+”為陽性。如果有過敏史，用紅筆記錄過敏藥物。
(7)特殊治療，如記錄特殊藥物用量、特殊治療等，由醫師填寫。
5.空白欄:可作為附加內容和觀察項目，如記錄管道情況。
6、住院周數用黑藍筆阿拉伯數字填寫。
7.使用HIS系統的醫院可以在系統中建立可選項目，並在相應的空白欄中反映出來。
二、醫囑書寫及處理要求
醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。
(1)長期醫囑
1，門楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、住院病案號(或病案號)。
2.內容:包括醫囑開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫生簽名、護士簽名和頁碼。其中，醫生填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間；護士每天執行長期醫囑，如用藥單、輸液單、治療單等。，由執行護士簽字，不包含在病歷中。
3.長期醫囑:(1)疾病護理常規；(2)護理水平；(3)飲食；(4)大病或重疾(如壹般疾病，不寫)；(5)各種特殊姿勢；(6)特殊處理:如測量血壓、脈搏、呼吸q2h，記錄流入流出量；霧化吸入等。；(7)常用口服藥物；(八)註射毒品；(9)靜脈滴註用藥。
(2)臨時醫囑
1，門楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、住院病案號(或病案號)。
2.內容:包括開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑的內容、醫生簽名、執行時間、執行護士簽名、頁碼等。其中，醫師應當填寫開具醫囑的時間和臨時醫囑的內容；執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽字。
3、臨時醫囑的內容為臨時治療的醫療措施，包括各種檢查和治療、處置。
(3)寫作要求
1，醫囑內容和起止時間由醫生書寫。醫囑內容應當準確、清晰，每張醫囑只包含壹項內容，並註明發布時間。24小時制應精確到分鐘。
2、靜脈輸註各種藥物，應合理分步開醫囑，護士嚴格按照醫囑分步進行。
3、醫囑不得塗改。如需取消，應用紅墨水註明“取消”二字，並由醫生簽署全名，通知護士。
4.長期備用醫囑(PRN醫囑)應寫在長期醫囑欄，執行前應核對最後壹次醫囑的執行時間；每次執行都要在臨時醫囑欄記錄，並註明執行時間。
5、臨時醫囑24小時內有效。指定執行的臨時醫囑應在規定時間內嚴格執行(即時醫囑執行時間不得超過15分鐘)。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效，過期未執行將失效。每張臨時醫囑執行後，應及時註明執行時間並簽字。
6.重新整理醫囑時，應在原醫囑下方用紅色劃壹條橫線，並在下方在線書寫“重新整理醫囑”及日期、時間、整理人。取另壹張醫囑單(或紅線下方)，在#行寫上“重新整理醫囑”，在日期時間欄註明當時重新整理醫囑的日期時間。按照以下順序復制有效醫囑，但不要更改原醫囑的日期、時間和內容。
7.分娩或手術後，應在原長期醫囑下劃壹條紅線，表示之前已完全停止醫囑。患者轉專業、出院或死亡時，應在臨時醫囑欄註明轉專業、出院和死亡時間，並在長期醫囑欄下用紅筆劃紅線。
8.壹般情況下，護士不執行口頭醫囑。搶救危重病人需執行口頭醫囑時，護士應復述醫囑內容，經醫生批準後方可執行。搶救結束後，醫生應立即如實補單(不超過6小時)。
9.如有藥物過敏試驗醫囑，應將結果記錄在臨時醫囑中。陽性者用紅筆寫“+”，陰性者用藍筆寫“-”，並註明藥品批號。
10.同壹名護士在處理同壹時間同時發出的多張醫囑時，可以在#和最後壹張醫囑的日期和時間上背書，並簽署全名。中間每張醫囑的日期、時間、護士簽名可以用“…”代替。
三、危重(危重)患者護理記錄
重(危)病患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對重(危)病患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用於所有重危病人，以及病情變化需要監護的病人。護理記錄以護理記錄的形式記錄。
(1)內容
1，門楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、住院病歷號(或病案號)、診斷、入院日期時間、護士簽名、頁碼等。
2.需填寫的內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、氧飽和度、吸氧流量、皮膚情況、管道護理、液體進出量、各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護士簽名、頁碼等。
3.不同專業的護理記錄表格可根據專業特點設計，以簡化、實用為原則。
(2)要求
1，根據醫囑要求和相應專科疾病的護理特點，及時、客觀地密切觀察和記錄患者的病情變化、生命體征、治療、護理措施及效果；錄音時間24小時，要具體到分鐘。
2、根據患者的實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。
3.吸氧。單位是升每分鐘(L/min)。直接填寫相應欄目，記錄吸氧方法，如鼻導管、面罩、鼻塞等。，無需填寫單位。
4、皮膚狀況，根據患者皮膚狀況，皮膚正常用“√”表示；異常情況(如壓瘡、出血點、破損、水腫等。)用“×”表示，異常情況在情況觀察欄中描述。
5、管道護理。根據患者的導管放置情況填寫相關導管名稱，如靜脈導管、導管、引流管等。正常管線用“√”表示；異常情況用“×”表示，異常情況在條件觀察欄中有詳細描述。
6、準確記錄訪問量。
攝入量包括:每餐進食量、飲水量(包括口服、鼻飼管、腸內餵養營養液等。)，以及靜脈輸註的各種藥液等。
輸出量包括:尿量、大便量、嘔吐量、各種引流量等。除了記錄液量，還需要在病情壹欄記錄顏色和性狀。
晚上7: 00，匯總壹天(7: 00-19: 00)液體進出量，在項目欄寫“12小時匯總”或“×小時匯總”，用藍黑筆標註。第二天早上7點，用藍黑筆匯總24小時(7: 00-7: 00)的液體流入流出量，用紅筆雙線標記，然後記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的，按實際記錄的小時數匯總或匯總。
7、根據患者的病情，確定記錄的頻率。如果體溫沒有特別的變化，每天至少測量4次。當病人病情發生變化或被搶救時，應隨時客觀準確地記錄下來。遇有特殊情況，應在6小時內如實記錄。
8、手術患者應記錄麻醉、手術名稱、清潔手術部時間、返回病房時間及患者病情、傷口引流及各種管道等。
9、死亡患者應重點記錄搶救過程、搶救時間、死亡時間。
10，按時間順序，在相應欄目記錄備用醫囑執行情況。
11，每份記錄都要在護士簽名欄簽名。
四、操作盤點記錄
手術盤點記錄是指巡回護士在手術過程中使用的器械和敷料的記錄，應在手術結束後立即完成。
(1)內容
1，門楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。
2.盤點內容:包括作業中使用的各種儀器和輔助材料的名稱和數量，以及盤點情況；器械護士和巡回護士簽名。
(2)要求
1，應填寫完整、清晰，不得塗改或遺漏。
2.物品的庫存要求和記錄
(1)手術前，器械護士和巡回護士清點核對手術包內各種器械和敷料的名稱和數量，逐項準確填寫。確保手術中使用的無菌包裝內的器械幹燥清潔，包裝內的化學指標合格後方可使用。同時，在庫存記錄單背面保留、粘貼或記錄外部標簽。體內植入物的條形碼標識也粘貼在庫存記錄單的背面。
(2)術中添加的器械和敷料應及時記錄。
(3)手術過程中發生交接班時，器械護士和巡回護士* * *交接手術進度和本次手術所用器械、敷料的庫存情況，由巡回護士如實記錄，並分別由交接護士和接班護士簽字。
(4)手術結束前，器械護士和巡回護士* * *清點臺上臺下的器械和敷料，確認數量無誤後，通知醫生。
(5)清點時，如發現器械和敷料數量與術前不符，護士應及時要求手術醫生壹同查找。如外科醫生拒絕，應報告上級醫師處理。護士應在盤點記錄單的“備註”欄註明，並由手術醫生簽字。
(6)記錄表中的空白項目應用斜線從右上至左下標出。
(7)表格中的計數數字必須用數字填寫清楚，不允許打“√”；不得用刮、粘、塗等方法塗改。
3、“備註”欄記錄手術過程中的特殊問題及處理情況，需要醫生簽字的項目需醫生確認後簽字。
4、手術清點記錄應在手術結束後及時完成；器械護士和巡回護士應在清點記錄單上簽名，簽名應清晰可辨。
5.手術結束後，巡回護士將手術清點記錄放入患者病歷中，壹起送回病房，與病房護士* * *交接患者，雙方簽字。