壹、壹般情況下,醫保費用的報銷遵循以下幾條規則,只要在這些規則的範圍內的醫療費用都是可以按比例或限額報銷的:
正常享受待遇期內(醫保沒斷繳) 在定點醫療機構就醫 符合基本醫療保險“三個目錄”(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)範圍 在起付線以上和封頂線之內 符合住院、普通門診、門診特定病種、補充醫療保險等相應待遇政策規定。而相對的,在規則外的費用就不可以報銷 攝圖網ID:400077074二、甲乙類藥品如何報銷?
醫保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”,兩個分類的藥品在計算報銷金額時,納入報銷範圍的比例也不同。 醫保藥品目錄內的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時,可以全額納入報銷範圍,按規定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時,要先按5%比例扣除壹定的個人自付費用後,將余下費用再納入報銷範圍,按規定比例報銷。
“甲類”和“乙類”藥品如納入國家集中采購的,集中采購藥物有相應的支付標準,醫保基金在支付標準以內按比例報銷,超出醫保支付標準以上部分由個人承擔。 攝圖網ID:401778039壹、門診特殊慢性病待遇
門診特殊慢性病診療實行定點醫療管理,在定點醫療機構就診屬於門診特殊慢性病範圍內的門診檢查、診療、用藥均不另設個人先行自付比例,統籌基金支付比例參照住院支付比例執行,即壹級(含壹級以下)定點醫療機構支付90%、二級定點醫療機構支付80%、三級定點醫療機構支付60%。城鄉居民門診特殊慢性病病種***30種,分為二類。
I類,8種:惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合征、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植後抗排斥治療、血友病、地中海貧血(含輸血)。 II類,22種:精神病限4000元、高血壓病限4000元、糖尿病限5000元、結核病限4000元、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術後)限4500元、慢性心功能衰竭(心臟合並心功能不全II級以上)限5000元、慢性房顫限5000元、心肌病(原發性)限5000元、慢性肝炎限5000元、慢性支氣管炎限4000元、慢性阻塞性肺疾病限4000元、慢性支氣管哮喘限4000元、肝硬化限6000元、慢性腎病限4000元、腦卒中後遺癥限6000元、癲癇限5000元、重癥肌無力限6000元、血吸蟲病限4000元、兒童生長激素缺乏癥限5000元、腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限5000元、老年癡呆癥限6000元、艾滋病限10000元I類病種年度最高支付限額按住院統籌基金(含大病醫療保險)年度最高支付限額執行。
患多種門診特殊慢性病種的(不含I類和艾滋病),最高限額以核定的所患病種限額累加計算,最高不超過7000元/年。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額計算範圍。 攝圖網ID:500885794二、住院醫療待遇
(壹)起付標準和政策範圍內的醫療費用支付比例:
壹級醫療機構 二級醫療機構 三級醫療機構 起付標準 0元 400元 600元 支付比例 90% 80% 60% 政策範圍內的醫療費用是指在剔除各種政策規定個人先行自付的費用、超標準床位費、起付標準、全自費費用、限價材料的超限費用等之後的部分。(二)城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付額度為10萬元。
攝圖網ID:500523237
壹、門診費用報銷辦理材料
1.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡; 2.醫院收費票據; 3.門急診費用清單; 4.意外傷害就醫如涉及第三方應提供交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料,無法提供的應填寫個人承諾書; 5.院前急診需提供急診診斷證明。二、住院費用報銷辦理材料
1.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡; 2.醫院收費票據; 3.住院費用清單; 4.病歷資料(出院記錄或診斷證明); 5.意外傷害就醫如涉及第三方應提供交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料,無法提供的應填寫個人承諾書。 攝圖網ID:401754978滑動查看:
1、南昌市醫療保險事業管理處
聯系電話:0791-86638721 地址:南昌市紅谷灘新區豐和北大道369號人力資源和社會保障公***服務中心二樓/2、東湖區醫療保障服務中心
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